在宅ホスピス医　高橋保正のブログ　がんのつらい痛み・悩みを一緒に解決します

このタイトルでピンと来る方は、かなりきちんと勉強されているかたですね。

マンモグラフィーの検診を受けた際に、戻ってきた結果によく書かれています。

これは、いわゆる「良性と悪性の両方の可能性があるので注意しなさいよ」というグレーゾーンの結果なのです。

一般的には、乳がんであることはわずか10%なのですが、女性にとっては一大事です。顔色を変えて診察室にとびこんでいらっしゃいます。

昨日の乳がんの勉強会では、このマンモグラフィーカテゴリー3の方に対する、私たち乳腺外来担当医の行うべき検査・治療方針に関するお話でした。

たくさんの充実した内容を議論してきましたので、少しずつ紹介いたしますので少しお待ち下さい。







今日は13時30分から抗癌剤に関する私の発表が東京であるのですが、12時20分現在　まだ自分の病院におります。

今から東京に向かいます。

ほんとに、スリリングでしょ　(^_^)v

ハーセプチンに関して多くの患者様が、次の情報を、そしてまた次の情報を欲していることと思います。

本日は中外製薬様からいただいた資料よりコメントを引用させていただき、勉強したいと思います。

「<適応拡大承認前に術後化学療法を終了したHER2陽性症例は、どこまで遡ってトラスツマブを投与すべきか。>

非常に難しい問題であるが、HER2陽性乳がんは比較的早期に再発することが多いので、術後5年も経過していたら必要ない と思われる。

確固たるエビデンスがあるわけではないが、当院のHERA試験登録症例で無投与群からトラスツマブ投与に変更した症例のうち、術後2年近く経過後に投与開始した患者様もいる。

変更症例がほぼ再発していないという現状を考えると、術後化学療法終了から1年以内の症例はトラスツマブの対象として考慮すべきと思われる。」
　　　愛知県がんセンター中央病院　乳腺科　部長　岩田　広治先生
　　中外製薬株式会社　第三期第一回乳がんTV講座（2008.5.9）より引用

ハーセプチン（トラスツマブ）に関しては、まだまだこれから分かってくることもあると思いますので、常に目を光らせていないといけませんね。


来週は、がん緩和ケアに関する講演があるので準備をしているのですが、院内で実施した緩和ケアに関するアンケート200人分のデータ処理が今終わりました。

これから、具体的な講演内容を決めていこうと思っています。

どのような講演にしましょうか。

わかりやすい、そしてためになる、ということに重点をおいて、作戦を練っております。


対象は近隣の医療施設の病院スタッフとなっておりますので、情報が有意義であれば川崎そして一部横浜地区の患者様のお役にたてる病院が増えていくと思います。

少しでもこれが現実になるように、また不眠不休でがんばります！！

という心意気はあるのですが、ついついイスの上でゆらゆらしてしまいます。



もうちょっとしたら横浜の乳がん研究会にでかけます。

終わったらまた病院で来週の仕込みに入ります。

と思っていたら、明日は東京で抗癌剤治療に関する発表があるので、その準備もしないといけませんでした。うっかりうっかり（＾＾；)

やること一杯で楽しそうでしょ。
はい、楽しいんですよ、スリリングで

ホルモン療法に関して、本日は注意すべき事について学んでいきましょう。

「アロマターゼ阻害薬は、毒性においてタモキシフェンと比較して膣出血、膣分泌の頻度は少なく、子宮内膜癌の発生はほとんどない。

血栓症などの重大な血管障害もきわめて少ない。

しかしアロマターゼ阻害薬は骨密度が低下し、骨折の危険性が増す可能性があるので、1年に1回程度の定期的な骨密度の検査が推奨される。

アロマターゼ阻害薬の5年以上の至適投与期間は明らかではない。

またタモキシフェンの有効性が、その代謝酵素に左右されることが指摘されている。タモキシフェン活性型の濃度が十分に得られない患者では効果が低下する可能性がある。

パキシル（パロキセチン）などの薬物相互作用によってタモキシフェン活性が低下することも知られており、タモキシフェン投与中のパロキセチンの投与は避けるべきである。

閉経前乳がんにおいてはタモキシフェンにLH-RH アナログによる卵巣機能抑制が加わるが、アロマターゼ阻害薬＋LH-RHアナログも臨床試験中である。」
癌研有明病院化学療法科乳癌担当部長　伊藤良則先生
日本医師会雑誌　第137巻第4号　2008年7月　より引用

来年2009年3月には、またスイスのザンクトガレンで世界中の乳腺外科医が集まって、乳がんに対する有効な治療法を討論します。その結果、有効であるとみんなに認められた治療方法が世界標準になるわけです。

このホルモン治療に関する新しいデータもまた発表されるのでしょうか。

そのときには、最新の情報をお伝えしていきたいと思っています。

明日はまた横浜で乳腺の勉強会がありますので、ここでもどんな議論がでてくるのか興味深いです。

新しい情報があったら、お知らせします。


今日も、当院で乳腺の検査で太針生検を受けられた方がいらっしゃいます。皆様、とても不安なお顔をされていらっしゃったので、「大丈夫ですよ、やさしくしますからね。」とお伝えさせていただいてから、慎重に丁寧におこなわせていただき皆様無事に終了しています。

検査終了後は、「思っていたほどつらくありませんでした。よかったです。」とお言葉をいただき、こちらが恐縮してしまいます。

でもやはり、初めての検査は不安ですよね。

また結果を待っている間も、ご不安なことと思います。

私たちは、どのような結果でも対応できるように常に情報を入手し、作戦を練っておりますので、ご心配されないようにしてくださいね　　
p ( ^ ∇ ^ )q

転移再発乳がんでアンスロサイクリンあるいはタキサンによる一次および二次化学療法で増悪した場合に、どのような治療が有用であるのかというお話です。

「カペシタビン単剤での奏効率はいくつかの第二相試験では15-28%であり、5-FU耐性やタキサン耐性においても効果が見られた。

タキサンを含む二次ないし三次化学療法が施行された74人の転移・再発乳がんに対するカペシタビンの第二相試験では、奏効率26%、生存期間12.2ヶ月、奏効期間8.3ヶ月、TTP（病勢進行までの期間）は3.2ヶ月であった。

またアンスラサイクリンおよびタキサン前治療歴のある126人の第二相試験ではTTP4.9ヶ月、奏効率28%、生存期間は15.2ヶ月であった。

以上より、転移・再発乳がんに対する三次化学療法として、カペシタビンは有用である可能性がある。

しかしこれは第二相試験の結果からの推測である。」
　　　乳癌診療ガイドライン　薬物療法　2007より引用

カペシタビンの特徴的な副作用として手足症候群（Hand foot syndrome）があります。

これは内服を初めて2週間の間に手足にぴりぴりした症状が出始める方が多く、わかりやすく分類すると
グレード1　　　手足に痛みなし、発赤やしびれあり
グレード2　　　皮がむけたりしながら痛みを感じる
グレード3　　　日常生活に支障が出るほど、痛くて手足の皮がむけている。

このように分類されています。

このグレード2以上の症状がでたら、カペシタビンを一度お休みしたり、延期したりして改善をまちます。

手足症候群を早急に治す特効薬はまだないので、症状がでたら内服をお休みして主治医に相談することが重要です。

今日は東京でカペシタビンに関する勉強会があり、このような内容を教わってまいりました。


こちらのブログでは、今日学ぶことのできた最先端の医療のお話や、少しでも多くの方に乳がんの基本について学んでいただくことができたらと考えて引用する基本的な内容を、復習のために盛り込んでいます。

もう知ってるよ、という内容が繰り返しでて来る場合もあると思いますが、それは乳がんについてまだ何もご存じない方が、急に乳がんとの告知を受ける、その日のためにお役に立てればとブログを続けているのです。

乳がんの知識の深い方には、物足りなさを感じることもあるかもしれませんが、またその際にはみなさまの御指導・アドバイスをよろしくお願いいたします。

ホルモン治療に関する話題です。

「タモキシフェンと化学療法を同時併用すると順次使用に比較して無病生存率（病気の再発がない状態で生存している確率）が低下することが分かっているので、同時使用は避けるべきである。

閉経後乳がんについては、従来のタモキシフェンに代わりアロマターゼ阻害薬が標準治療となった。

アロマターゼ阻害薬では、第3世代のアナストロゾール、エキセメスタン、レトロゾールが使用される。

初期治療としてアナストロゾール、レトロゾールはいずれもタモキシフェンより優れた。

また、タモキシフェン2-3年投与後、アナストロゾールまたはエキセメスタンに変更して投与する方法、またはタモキシフェン5年投与後、アナストロゾール、エキセメスタン、レトロゾールに変更して延長する方法も有用であることがわかった。」
日本医師会雑誌　第137巻第4号　2008年7月
　癌研有明病院化学療法科　乳癌担当部長　　　　伊藤　良則先生

怒濤のように一日が終了していきました。

今日も手術が終わって、外来が終わって、一段落したのがついさっきでした。

最近は、外来が終わる時間が夜の22時近くになることが多いのです。

患者様方には、笑顔でお待ちいただいて本当に申し訳ございません。

いつも反省しています。

これからも、どのように待ち時間の短縮ができるのか方向性を探っております。


今日はまだ術後の患者様のケアのあと、来週の発表の準備もございますので、もう少しふんばります。

一人でも多くの方の笑顔のためにがんばります　(^_^)v

今日も乳がん学校に参加して得た情報の中から特に厳選して有意義な情報を皆様にお伝えしていきます。

抗癌剤による副作用として最も最初に皆様の頭に浮かぶのは吐き気ではないでしょうか。この、吐き気や食欲不振がまず患者様にとってつらいこととなります。この副作用さえなければもっと、楽に抗癌剤治療を受けられるのにと考えている患者様が多いと思います。

抗癌剤治療開始時からの時間経過で、出現する吐き気の原因が異なってきます。

嘔気の種類を大きく分類すると以下の通りです。

１．即時型
　投与後1-2時間後に始まり、遅くとも24時間以内に消失するもの。
２．遅延型
　投与後24-48時間後に始まり、数日持続するもの。
３．予測型
　抗癌剤投与による嘔吐経験者による。

１．即時型はセロトニン（神経伝達物質）放出による嘔気であり、5-HT3受容体拮抗薬が有効です。

２．遅延型は消化管の運動が障害を受けることや細胞破壊産物が作られることが原因であるので、消化管運動機能亢進薬やステロイドホルモン剤が有効です。

３．予測型は、抗癌剤投与による嘔吐経験のある患者様に多く見られます。抗不安薬などが有効です。

このように私たち癌治療担当医は適切な時期に、適切な治療を追加していくことによって嘔気が軽くなるように調整しております。

それでもつらい患者様もいらっしゃいますが、最終的には病気を乗り越えようとする強い気持ちで、副作用を抑え込むことになることがあります。


ところで9月中旬に、緩和ケアに関する勉強会があってそのなかで私のちょっとした発表が予定されています。

日本内視鏡外科学会の発表が終わったと思ったら次には、またそんな発表が待っています。

それら一つ一つに全力投球していますが、一つ終わるとまた次の課題、また一つ終わると次のハードルと、自分で知らないうちにどんどん自分のおしりを叩いていて、笑ってしまいます。

わたしのおしりがお猿さんのように真っ赤っかにならないように気をつけます　(*^_^*)

昨日の横浜市立大学主催の乳がん学校でも、乳がんの薬物療法の最前線について再確認してまいりました。特に、早期乳がんに対する治療に関しては、現在ザンクトガレン2007という世界中の乳腺外科医が使用しているガイドラインがあります。

「早期乳がんに対する化学療法、ホルモン療法の適応についてはザンクトガレンの指針(2007年)
が用いられる。

化学療法を考慮すべき因子は

腋窩リンパ節転移陽性
浸潤腫瘍径2cm以上
組織核異型度2、3
脈管浸潤あり
HER2蛋白発現または遺伝子増幅有り
年齢35歳未満

である。

早期乳がんに対するタキサンの最適な投与方法は、パクリタキセルは毎週投与、ドセタキセルは3週毎投与が優れることが判明した。

標準的術後療法として抗癌剤治療を約6ヶ月間行い、ホルモンレセプターであるER（エストロゲンレセプター）陽性またはPgR（プロゲステロンレセプター）陽性の場合には、化学療法終了後にホルモン療法を行う。」

　　癌研有明病院化学療法科乳癌担当部長　　　伊藤　良則先生
　　　日本医師会雑誌　第137巻・第4号(2008.7) より引用

日々乳がんの薬物治療に関する情報は更新され、またハーセプチンなどの分子標的薬剤も続々と開発され、臨床試験が行われています。

がんに悩まされている患者様方には嬉しい情報も入ってきますが、医療費が高騰していくことが今後の問題点になっていきます。

命はお金に代えられない、そう思います。

でもお金がないからと言って治療を拒否される方も実際にいらっしゃいます。

そういう患者様たちの医療費支払いをサポートしてくれるシステムがないかどうかをソーシャルワーカーさんたちに相談し、患者様に安心を提供すること、これも医師の役割だと思います。

これは昨日の乳がん学校でも学んだことです。

医者は病気さえ治療すれば良い。

そういう時代は終わりつつあります。

患者様の生活背景すべてを把握し、病院スタッフ全員で患者様お一人お一人が安心して治療を受け続けられるようにサポートしていく。

そんな時代が始まりつつあります。

本日は8月に引き続き、乳がん学校に参加してまいりました。第二回目になります。

今日は到着と同時に、講師である横浜市立大学付属病院乳腺外科　千島　隆司先生と横浜栄共済病院外科医長　俵矢　香苗先生に、「ブログ見たよー。」と言っていただきました。

偉い先生方に気づかれないように、こっそりと企画して一人で更新してきましたので、とっても恥ずかしかったり嬉しかったりで、でもやっぱり・・・・・とっても嬉しかったです。

乳がん学校の内容は、乳がんの薬物療法について、そして臨床試験について、また抗癌剤治療の副作用について勉強しました。そして、参加した医師・看護師さん・薬剤師さん・診療放射線技師さん・臨床検査技師さん・栄養士さん・ソーシャルワーカーさんのみんなで、患者様の副作用を抑えたり、つらさをサポートする方法について討論しました。

色々な角度から患者様を支えていく方法を検討することの大切さをまた実感いたしました。どうしても医者は独りよがりになりがちですので、このような多職種の方々と直接話し合い、交流をしていくことはこれからもますます必要とされることであると考えます。

この横浜市立大学主催の乳がん学校は、これからもますます注目されていくことでしょう。あと2回ですが一生懸命に勉強し無事卒業し、乳がん学校の卒業生であると胸を張って言いたいと思います。

乳がん学校はたくさんの方々が応募し、残念ながら今回は入学できなかった方がたくさんいらっしゃいます。その方々のためにも、これからももっともっとたくさん乳がんについて研究を続け、患者様・御家族様のお役にたてますようにがんばっていきます。

千島先生、俵矢先生、そして本日特別参加の横浜労災病院　有岡　仁先生、お疲れ様でした。
これからもよろしくお願いいたします。

今日は乳がん学校終了後、横浜の病院から緊急手術のお手伝いのご依頼があったので、緊急手術をお手伝いし、今戻ってきました。

本日も締め切り時間ぎりぎりセーフ！です。

でも、もうバタンキューです（意味わかりますよね？）　

おやすみなさい　　へ（´ｏ｀）へ

センチネルリンパ節生検は次のような考え方でおこなっています。

「腋窩リンパ節郭清を完遂すると、一般的に10数個から20個程度のリンパ節が切除されることになる。

リンパ節はリンパ管というリンパの流れの途中に存在するため、腋窩部は乳房からのリンパの流れと、腕から体に戻ってくるリンパ流の合流部として重要である。

従って乳がん治療として腋窩リンパ節を郭清すると腕からのリンパ流が傷害され、術後に腕のむくみなどの合併症が発症することになる。

そこですべての乳がん手術において腋窩リンパ節郭清を行うのではなく、たとえば手術前に腋窩のリンパ節への転移の可能性が低いと判断される場合に、数あるリンパ節の中でも一番転移しやすそうなリンパ節（センチネルリンパ節）だけを切除して、そこにリンパ節転移がなければそれ以上のリンパ節郭清を省略するという方法がとられている。」
“早期乳がんの治療の変遷と治療最前線”　　　首藤　昭彦先生
予防医学　第49号（2007.12）より引用

東野圭吾さんの　“容疑者Xの献身 (文春文庫）”　を今読み終えたところです。映画をまず観ようか、それとも本を読んでしまうのか悩んでいましたが、結局我慢できず読んでしまいました～　(*^_^*)

天才数学者石神のマンションの隣の部屋に住む美しい女性への熱い思い。

この女性の犯してしまったあやまちに気づいた石神は、その愛情から彼女をかばおうと、とんでもない計画を難解な数式をつくりあげるがごとく実行していく・・。

東野圭吾さんの、緻密な計算が随所にちりばめられた作品でただただため息がこぼれます。

色々なところで紹介されておりますが、読んでみるとなるほどと人気の理由が納得できます。

また次の作品にとりかかります。

今日はちょっと読書で一息つきますね

今日は、わきのしたのリンパ節についてお話します。せっかく手術でがん細胞を切除するのであれば、局所にはがん細胞を残したくないですよね。

そこで登場する言葉が、腋窩リンパ節郭清です。これは、転移したがん細胞を残らず切除することを目的としておこなう手術です。

以前は、ほぼすべての乳がんの患者様に行っていました。しかし、この手術により腕がむくんでしまう、いわゆる“リンパ浮腫”が後遺症としておこってしまうことがあるので、今は必要がないであろうと判断できる方に対してはできるだけこの手術を行わない方向で私たちは考えています。

「乳がんの手術の目的として腋窩のリンパ節を郭清することが重要である。

リンパ節郭清とは、乳房のリンパの流れの延長にある腋窩（わきのした）のリンパ節を切除することである。取り出したリンパ節内にがん細胞がないかどうかを組織細胞レベルで検索することになる。

リンパ節にがん細胞が存在するということは、全身にがん細胞がすでに転移している可能性を示唆することと考えられている。」
「早期乳がんの治療の変遷と治療最前線」　　　首藤　昭彦先生
予防医学　第49号（2007.12）より引用

リンパ節郭清が必要かどうかの判断に、センチネルリンパ節生検があります。以前もお話しておりますが、また今度お話いたします。

乳がんは、全身病の考え方で治療することが大切です。従って、首藤先生がおっしゃるように全身にがん細胞が流れている可能性が高いかどうかを、慎重に判断して次の治療にとりかからないといけません。

でも決してこわがる必要はありませんからね。一歩ずつ着実に治療をしていきましょう。
　　
今日は、先ほど川崎市医師会で検診のマンモグラフィーをチェックしてきました。いわゆる読影という作業です。

健康診断としてマンモグラフィーを受けられた方の写真を、それぞれの病院の先生が最初にチェック（一次読影）をします。そして、その写真を回収し医師会に協力しているマンモグラフィー読影医がもう一度チェック（二次読影）するシステムになっているのです。

本日は全部で77人の方のマンモグラフィーが届いておりました。今、読影が終わり病院に戻ってきました。

もっともっと私たち読影医がひいひい言うくらい、マンモグラフィー検診を受けてくださるように周りの方たちにもお伝え下さいね。

まだまだ余裕ですよ


それでは緊急手術に行ってきまーす