在宅ホスピス医　高橋保正のブログ　がんのつらい痛み・悩みを一緒に解決します

今日は少しだけ肩の力を抜いてください。

でも毎日少しずつ知識を増やしていきましょう。

乳がんに対する内分泌療法、いわゆるホルモン療法に関するお話です。

「早期乳がん患者の50-80%において、腫瘍でエストロゲン受容体（estrogen receptor, ER）またはプロゲステロンレセプター（progesterone receptor, PgR）を発現する。

近年多くの欧米諸国で認められた乳がん死亡率の大幅な低下には、アジュバント内分泌療法（術後ホルモン療法　；yasuu注釈）が大きく関与している。

卵巣に内分泌活性がある若年女性および閉経後の高齢女性の両者において、この10年間にエストロゲンの信号経路を標的とするアジュバント療法が大きく進歩した。

American Society of Clinical Oncology 2008 Educational Book , Breast Cancerより抜粋引用」

今日は序章です。

また明日はさらに詳しい内容が始まります。

覚悟しておいてね　(^o^)


「私をクレーマーと呼ばないで 」　多田　文明さん

昨日に引き続きご紹介です。

この本を読んで、今の医療のなかで患者様がつらいことや言いたいことを、じっと我慢されていることがとっても多いであろうということを改めて考えさせていただきました。

医療以外の社会でも、多くの方が我慢をしています。

中には思ったことを堂々と言える方もたくさんいます。

でも、医療スタッフに思ったことを上手に伝えられる方は少ないのではないかと思います。

だからこそ、私たち医師や医療スタッフは患者様の表情のすみずみまで気を配り、その心の奥を読み取ってさしあげないといけないと思います。

色々な本を読んでいると今まで気づかなかったことに気づく瞬間があります。

そして人として、医師としてもっともっと成長していかなければいけないと思います。

これからも、もっともっと本を読んで自分の世界を広げていきたいと思います。


今日から、神奈川乳がん治療研究会のご回答の担当です。

順々にお応えを作成してまいります。

ご質問されているお一人お一人の表情を想像しながら・・・・。

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こんばんは。

どんな週末をお過ごしでしたか。

今日も、術前ホルモン療法の可能性についての検討から入ります。

「術前ホルモン療法として、レトロゾールはタモキシフェンより効果が高く、アナストロゾールはタモキシフェンとほぼ同等である。

術前ホルモン療法の治療期間は確立されていないが、3ヶ月で効果を評価し、反応性あるいは不変であれば6ヶ月まで続けるべきである、という意見が多い。

閉経後ホルモン感受性原発性乳がんに対して術前ホルモン療法を行うことで乳房温存率が改善する。

しかし術後ホルモン療法と予後を比較した臨床試験はない。

また、再発リスクが高い場合、たとえ術前ホルモン療法が奏効したとしても、化学療法を省略できるという保証はない。

従って、術前ホルモン療法は確立された治療法とは言えず、日常診療において推奨はされない。

乳がん診療ガイドライン　 薬物療法　2007より引用」

というわけで、術前ホルモン療法は患者様のご希望などをよくお聞きしてから行うべき治療なのです。


今日の午前中の回診では患者様方の体調を確認し、午後は鎌倉の方にオーケストラを聴きにいきました。

わたしがいつもお世話になっている方がメンバーの一員でいつも素敵な演奏を聴かせてくれます。

久しぶりのクラシックコンサートでしたので、とても心が癒されました。

この、ほんわかした柔らかい気持ちのまま、１週間をスタートしたいと思います。


病気と闘っている患者様は、「週末なんて関係ないわ。」っておっしゃるかもしれません。

でも病気と闘いながらも、どうしたら今より元気に、明るく、強くなれるかを考え、人生を上手に楽しむ方法を一緒に探してまいりましょうね　(^^)/

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今日は術前ホルモン療法についてです。

「手術可能な乳がんにたいし術前に化学療法を行った場合、予後は同等で乳房温存率は向上する。

術前に閉経後ホルモン感受性原発性乳がんにホルモン療法をおこなうことで、予後や乳房温存率が改善するかを検討する。

―タモキシフェンー
局所進行乳がんに対するタモキシフェンの術前療法は約半数に奏効する。

pCR（病理学的完全奏効；yasuu注釈）率は低く、約1-8%である。

47人の高齢者（平均年齢72歳）を対象にした試験では治療期間6ヶ月で奏効率47%であり、温存術が可能であったのは5人であった。

2年、5年生存期間はそれぞれ83%, 59%であった。

効果は緩徐であり、不応と判断するのに少なくとも3-6ヶ月の治療期間が必要であった。

乳がん診療ガイドライン　 薬物療法　2007より引用」

まだ、術前ホルモン療法は確立された治療ではありませんので、明日も何が良いことなのかを考えてみましょう。


無事、学会発表が終わりました。

日本臨床外科学会でした。

会場はホテルニューオータニでしたので、発表して今はもう病院に戻ってきました。

今日の発表内容は、手術テクニックを如何に研修医の先生方にお伝えするか、という内容でした。

私たちの病院では、毎朝カンファランスをおこない、その日に行う手術についての検討や、前日の手術についてのプレゼンテーションをおこない、日々すべての患者様の治療方針をチーム全員で把握するようにしています。

この方法により、外科医および研修医達はお互いの手術方法をチェックすることができ、各自の手術テクニックをも磨くことができます。

そういった内容の発表でした。

なかなか全員で毎朝集まってカンファランスをしている病院は少ないようです。

みなさま感動してくださいました。

がんばって準備して良かった　(*^_^*)


今から患者様たちの笑顔をチェックしてから、今度は緩和医療に関する病院内の勉強会の資料を準備します。

「やることがたくさんあって大変ですね。」とおっしゃってくださる方がいらっしゃいます。

そんな風に言っていただけることが、なによりの励みになります。

でも、色々なことができてとってもやりがいがあるんですよ。

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ホルモン療法　５日目突入！！

今日は閉経前ホルモン療法についてです。

ますます寒い日々が続きます。

燃えていきましょうね。

「―閉経前ホルモン療法についてー

EBCTCG(Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group)　の報告では、タモキシフェンの効果は年齢や閉経状態によらないとされる。

従って閉経前ホルモン治療の主要な選択肢である。

LH-RH アゴニストによる薬物的卵巣機能抑制は閉経前ホルモン治療のもう一つの選択肢である。

かつては外科的な両側卵巣摘除が行われていたが、転移性乳がんに対してLH-RH アゴニストが卵巣摘除と同等の効果を示すとの報告があり、術後ホルモン治療としてのLH-RH アゴニストの作用に期待が集まった。

化学療法による再発抑制は若年者でより顕著にみられ、特に化学療法によって無月経となった例で明らかである。

ホルモン受容体陽性の閉経前転移性乳がんに対してLH-RH　アゴニストが高い奏効率を示す。

LH-RHアゴニストの臨床試験のメタアナリシスでは、化学療法やタモキシフェンによる治療を加えて用いることにより、再発や死亡のリスクを低下させることが示されたが、至適な投与期間に関しては明らかではない。

現在、LH-RH アゴニストとアロマターゼ阻害薬（エキセメスタン）を併用する意義を検討する臨床試験（PERCHE, SOFT, TEXT）が進行中である。

特集　乳がんの最前線　“早期乳がんの全身療法”　横浜労災病院　腫瘍内科　有岡　仁先生
予防医学　第49号(2007.12)」

また、明日からはガイドラインを紐解きながら理解を深めていく予定ですけど。

予定は未定ですけど・・。


そういえば、小学生の時に通っていた塾の先生がとっても楽しい先生で、色々なことをおっしゃっていたのを思い出しました　(*^_^*)

「予定は未定！」の他に
「冗談は顔だけにして！」とか
「この直線の長さはいかほどか？たこほどか？」とか

とっても楽しい授業をしてくれていました。

しも●●先生というお名前でしたので、イモ先生というあだ名で僕たちに呼ばれていました。

家でも父や母に、「イモ先生がね・・・」と楽しかったことを話していたので、父兄進路相談会のときに父が「イモ先生、いつもありがとうございます。」と本人に言ってしまったのが、一番楽しかったですけど。

イモ先生はいつものように、にこにこしてくれてました。

こんな小学生時代をすごしていたので、勉強は楽しくするもんだということを学びました。

今も毎日医学の最先端情報を常に明るく楽しく勉強しています。

患者様にとってはもちろん深刻な情報ですし、楽しく学べることばかりではないと思いますが、やはりいつも明るく笑顔で病気に立ち向かうことは重要であると思います。


今日は病院でとっても嬉しかったことがあります。

ずっとふさぎ込んで元気のなかった患者様がとびっきりの笑顔を見せてくれたのです！！

ほっと一安心いたしました。

「また、明日からもがんばろう！！」と患者様の笑顔に勇気づけられて思いました。


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ホルモン療法の４日目です。

またホルモン療法に戻ります。

よろしいでしょうか。

「―閉経後ホルモン療法についてー

＜現在進行中の試験＞

これまで報告されたランダム化比較試験結果では、すべての試験で健存率の改善がみられたが、IES(International Exemestane Study)試験以外では全生存を向上させるデータは得られていない。

今後の発表が待たれる試験では、

初回治療としてのエキセメスタンの意義を検討するTEAM(Tamoxifen Exemestane Adjuvant Multicenter)試験

初回治療でアロマターゼ阻害薬どうしを比較するMA.27試験（アナストロゾール　vs エキセメスタン）

FACE(Femara vs Anastrozole Clinical Evaluation、レトロゾール　vs アナストロゾール)試験

などがある。

＜アロマターゼ阻害薬の副作用＞

上記の臨床試験において、タモキシフェンやプラセボ（偽薬；yasuu注釈）と比較して、アロマターゼ阻害薬に多くみられた副作用は、関節痛・筋肉痛・骨折・骨粗鬆症などであり、一部の試験では血清コレステロールの上昇や心血管系副作用の増加であった。

タモキシフェンでは血栓塞栓症、ほてり、性器出血、子宮内膜異常などが多くみられた。

特集　乳がんの最前線　“早期乳がんの全身療法”　横浜労災病院　腫瘍内科　有岡　仁先生
予防医学　第49号(2007.12)」

副作用に注意しながらホルモン療法はおこなっていくことになりますが、やはりアロマターゼ阻害薬に特徴的なのは、関節痛でしょうか。

最近のデータでは、関節痛が出る方は、予防効果が高いという報告もでてきておりますので、一概に副作用がでたから中止！としない方が良いようです。


今から、緩和医療の研修会に行ってきます。

今日は、がん患者様の抑うつ、不安、パニック障害などについて知識を深めてきます。

がん患者様はどうしてもお一人になる時間帯には色々なことを考えてしまい、ついつい泣きたくなってしまうこともあると思います。

そういった時の心のケアについても、専門家のご意見をお聞きして、患者様にとって良い方法を見つけてさしあげないといけないですよね。


今週末の学会発表。

研修医の先生への手術の指導方法に関する内容です。

今朝、できあがったスライドを外科スタッフにプレゼンテーションしました。

いつも発表の際に心がけていることは、「すごいことを私たちはやっているんですよ」、ということを嫌味がないように、さりげなくアピールすることです。

でも楽しい要素も入れ込んで、日本全国の先生に私たちの病院の素敵なところをお見せしたいと考えています。

学会発表は緊張は少ししますが、わくわく感の方が強いんですよ。

学会発表のことを考えると武者ぶるいします　(^_^)v

強がっているわけではありませんよ。


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ホルモン療法も、ついに３日目です。

まだまだ行きますよ。

ゆっくりじっくりお勉強しましょう。

「―閉経後ホルモン療法についてー

＜エクステンド治療＞

EBCTCG(Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group)の解析では、５年間のタモキシフェン治療中の再発率が15%であるのに対して、タモキシフェン終了後10年間の再発率が18%であった。

つまりタモキシフェン終了後に何らかの治療を行うことができれば、再発をさらに減少させうる可能性がある。

MA.17試験は、
5年間のタモキシフェン治療後にレトロゾールをさらに5年間内服する群
と
プラセボ（偽薬；yasuu注釈）を5年間内服する群
を比較したものである。

レトロゾール群で健存率の改善がみられたが、反対側乳がんの発生や全生存率には有意差がみられていない。

特集　乳がんの最前線　“早期乳がんの全身療法”　横浜労災病院　腫瘍内科　有岡　仁先生
予防医学　第49号(2007.12)」

なかなか、生存率を思うように改善させるデータがでてきませんね。

もっともっと良い方法や、お薬が出てきて欲しいところです。


今から夕方の診療が始まります。

最近、じっくりお話していると夜の9時を過ぎてしまうこともあり、患者様も看護婦さんも事務さんもびっくりしてしまってます。

申し訳ありません。

でもそんなこと言っても、絶対に手は抜きません。

じっくりお話して、患者様のお悩みやつらいことを全部お聞きして、少しでも解決の糸口を一緒に見つけてから、お帰りいただきたいのです。

そんなわけで、今日もきっと看護婦さんも事務さんもそして患者様もびっくりしちゃうと思います。

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ホルモン療法の2日目ですよ。

今日は雨が降っていて、お空が真っ暗ですね

でも元気出していこうね。

「―閉経後ホルモン療法についてー

＜スイッチ療法＞

タモキシフェン２～３年治療後に

１．そのままタモキシフェンを継続する
あるいは
２．アロマターゼ阻害薬エキセメスタンに変更して計５年間
の治療効果を比較したIES(International Exemestane Study)では、

エキセメスタン群で健存率と反対側乳がん発症で良好であった。

ER(エストロゲンレセプター)陽性ないし不明の症例では、全生存率に関してもエキセメスタン群で有意に良好であった。

その他、
ABCSG(Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group)　8試験
と
ARNO(Arimidex-Nolvadex) 95試験
は、ともにIESと同様のスイッチ試験であるが、2年間のタモキシフェン治療後にアナストロゾールの変更する意義を検討したものである。

これら2試験を合同で解析した結果、
アナストロゾールに変更群で健存率が改善したが、全生存率に差がなかった。

特集　乳がんの最前線　“早期乳がんの全身療法”　横浜労災病院　腫瘍内科　有岡　仁先生
予防医学　第49号(2007.12)」

世界中で、同じ目的を持ってたくさんの臨床試験が行われていることがわかりますね。

これらのたくさんの情報の中から、真実を見つけ出していくことはとっても大変です。

毎年毎年、また新たなデータも出てきます。

現在行われている臨床試験についても、新たな情報が入りしだいお伝えしますが、中間報告の結果にみんなが揺れ動いてしまってもいけないとは思います。

今から病院に向かいます。

今日は夜の男です。

平和な夜が良いですね。

皆様にも平和な眠りが訪れますように　(^o^)


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スパイラル理論ってご存じですか。

人間の記憶は繰り返し繰り返し確認しないと次々と失われてしまうので、何回も何回も同じ内容を復習する必要がありますっていうことです。

そんなわけで久しぶりにホルモン療法についてお話しましょうね。

「―閉経後ホルモン療法についてー
閉経後進行再発乳がんに対して、第三世代のアロマターゼ阻害薬がタモキシフェンよりも有効であることが示され、術後治療としてのアロマターゼ阻害薬に期待が持たれた。

初回治療として、
アロマターゼ阻害薬とタモキシフェンを比較した試験として最初に報告されたのは、ATAC(Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination)試験である。（みんなアタック試験と呼んでます；yasuu注釈）

術後にタモキシフェン、アロマターゼ阻害薬であるアナストロゾール、ないしこれらの併用を5年間継続するものである。

併用治療はタモキシフェン単独との差がなく、この群の試験は途中で中止された。

アナストロゾールとタモキシフェンの比較では、アナストロゾール群で健存率の改善と反対側乳がん発症の低下がみられたが、全生存に差はなかった。

初回治療としてのアロマターゼ阻害薬レトロゾールとタモキシフェンを比較した試験がBIG 1-98(Breast International Group)試験である。（みんなビッグワンと呼んでます；yasuu注釈）

この試験では、
１．タモキシフェン5年間群
２．レトロゾール5年間群
３．タモキシフェン2年間後にレトロゾールを3年間の計5年間群
４．レトロゾール2年間後にタモキシフェン3年間群の計5年間群
の計4群の比較を行っている。

タモキシフェン5年間群とレトロゾール5年間群の比較が発表されており、レトロゾール群で健存率が改善したが、全生存率では差がなかった。

特集　乳がんの最前線　“早期乳がんの全身療法”　横浜労災病院　腫瘍内科　有岡　仁先生
予防医学　第49号(2007.12)」

しばらくはホルモン療法でまいりましょう。

有岡先生は前回の神奈川乳がんフォーラムで御講演くださった先生です。

いつもお世話になっています。


今日は、またわたしは病院にきています。

「連休の中日のみんながお休みしているときに働いています。」

ってすぐに、愚痴をこぼす人がいますが、今の時代はどこに行っても休日に働いている人がたくさんいます。

そしてその多くは、旅館やテーマパークやレジャーランドなど、人々に夢や癒しをプレゼントする場所に働いている方々です。

人々の夢のために働くことができる。

なんて幸せなことでしょう。


わたしも、病院で患者様達に夢や元気や笑顔をプレゼントできれば良いな、といつも思っています。

今日は、もう少し患者様たちに元気を差し上げられたら帰りますね。

でも来週はまた学会発表が東京でありますので、準備しなくちゃ。

あっ、あとそれから再来週には院内の緩和ケアの勉強会の講師をさせていただくので、それもやらなきゃいけないでしょ。

あっ、あとそれから・・・・。

すいません。

忘れないように、ここに書き留めさせてくださいね。

やらなきゃいけないことをすぐ忘れちゃうものでね。

覚えても覚えてもすぐに忘れてしまうのは、今も昔も変わりません。



・・ところでスパイラル理論って、ご存じですか？



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ホルモン療法に関して、本日は注意すべき事について学んでいきましょう。

「アロマターゼ阻害薬は、毒性においてタモキシフェンと比較して膣出血、膣分泌の頻度は少なく、子宮内膜癌の発生はほとんどない。

血栓症などの重大な血管障害もきわめて少ない。

しかしアロマターゼ阻害薬は骨密度が低下し、骨折の危険性が増す可能性があるので、1年に1回程度の定期的な骨密度の検査が推奨される。

アロマターゼ阻害薬の5年以上の至適投与期間は明らかではない。

またタモキシフェンの有効性が、その代謝酵素に左右されることが指摘されている。タモキシフェン活性型の濃度が十分に得られない患者では効果が低下する可能性がある。

パキシル（パロキセチン）などの薬物相互作用によってタモキシフェン活性が低下することも知られており、タモキシフェン投与中のパロキセチンの投与は避けるべきである。

閉経前乳がんにおいてはタモキシフェンにLH-RH アナログによる卵巣機能抑制が加わるが、アロマターゼ阻害薬＋LH-RHアナログも臨床試験中である。」
癌研有明病院化学療法科乳癌担当部長　伊藤良則先生
日本医師会雑誌　第137巻第4号　2008年7月　より引用

来年2009年3月には、またスイスのザンクトガレンで世界中の乳腺外科医が集まって、乳がんに対する有効な治療法を討論します。その結果、有効であるとみんなに認められた治療方法が世界標準になるわけです。

このホルモン治療に関する新しいデータもまた発表されるのでしょうか。

そのときには、最新の情報をお伝えしていきたいと思っています。

明日はまた横浜で乳腺の勉強会がありますので、ここでもどんな議論がでてくるのか興味深いです。

新しい情報があったら、お知らせします。


今日も、当院で乳腺の検査で太針生検を受けられた方がいらっしゃいます。皆様、とても不安なお顔をされていらっしゃったので、「大丈夫ですよ、やさしくしますからね。」とお伝えさせていただいてから、慎重に丁寧におこなわせていただき皆様無事に終了しています。

検査終了後は、「思っていたほどつらくありませんでした。よかったです。」とお言葉をいただき、こちらが恐縮してしまいます。

でもやはり、初めての検査は不安ですよね。

また結果を待っている間も、ご不安なことと思います。

私たちは、どのような結果でも対応できるように常に情報を入手し、作戦を練っておりますので、ご心配されないようにしてくださいね　　
p ( ^ ∇ ^ )q

ホルモン治療に関する話題です。

「タモキシフェンと化学療法を同時併用すると順次使用に比較して無病生存率（病気の再発がない状態で生存している確率）が低下することが分かっているので、同時使用は避けるべきである。

閉経後乳がんについては、従来のタモキシフェンに代わりアロマターゼ阻害薬が標準治療となった。

アロマターゼ阻害薬では、第3世代のアナストロゾール、エキセメスタン、レトロゾールが使用される。

初期治療としてアナストロゾール、レトロゾールはいずれもタモキシフェンより優れた。

また、タモキシフェン2-3年投与後、アナストロゾールまたはエキセメスタンに変更して投与する方法、またはタモキシフェン5年投与後、アナストロゾール、エキセメスタン、レトロゾールに変更して延長する方法も有用であることがわかった。」
日本医師会雑誌　第137巻第4号　2008年7月
　癌研有明病院化学療法科　乳癌担当部長　　　　伊藤　良則先生

怒濤のように一日が終了していきました。

今日も手術が終わって、外来が終わって、一段落したのがついさっきでした。

最近は、外来が終わる時間が夜の22時近くになることが多いのです。

患者様方には、笑顔でお待ちいただいて本当に申し訳ございません。

いつも反省しています。

これからも、どのように待ち時間の短縮ができるのか方向性を探っております。


今日はまだ術後の患者様のケアのあと、来週の発表の準備もございますので、もう少しふんばります。

一人でも多くの方の笑顔のためにがんばります　(^_^)v