在宅ホスピス医　高橋保正のブログ　がんのつらい痛み・悩みを一緒に解決します

「”BRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異をもつ女性に対する予防的内分泌療法は勧められるか。”

推奨グレードC
エビデンスは十分と言えないので日常診療で実践する際には十分な注意を要する。

BRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異をもつ女性の生涯の乳がん発病率は約80%と高率である。

乳がんの化学予防についてタモキシフェンの効果をみた二重盲検のランダム化比較試験が４件報告されている。

またラロキシフェンによる乳がんの予防効果も報告されている。

これらは全て化学予防効果を容認する報告ではあるが、いずれも対象は様々であり、BRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異女性に対する化学予防の効果をエンドポイントとした試験ではない。

いくつかの症例対照研究のメタアナリシスを行った報告では、BRCA1遺伝子変異陽性322人、BRCA2遺伝子変異陽性151人が統合されて解析されている。

その結果、タモキシフェンの効果を認める傾向は同じで、タモキシフェンによる乳がんリスクの減少率はBRCA1遺伝子変異女性では13%、BRCA2遺伝子変異女性では27%であった。

すなわち、予防的タモキシフェン投与によるベネフィットはBRCA1遺伝子変異キャリアでは小幅で、BRCA2遺伝子変異キャリアではより大きい。

以上のように、BRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異をもつ女性に対する予防的タモキシフェン投与により、乳がん発病リスクは減少する。

しかし、日本の現状では、日常診療で勧めるだけの根拠が不十分である。


乳癌診療ガイドライン　疫学・予防　2008より抜粋引用」

「BRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異をもつ女性を研究の対象とした場合、変異を持たない女性に比べて乳癌発病の危険率が高いことが知られている。

こういった、乳癌発病の高いリスクを有する女性群を対象とした予防的乳房切除のランダム化比較試験は、倫理的理由により実施不可能で報告は全くない。

しかし、BRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異を持つ女性においては、予防的乳房切除により、乳がん発病リスクが減少することは明らかである。

ただし、予防的乳房切除が生命予後に及ぼす影響に関しては、該当する報告が無く不明である。

また診断法における遺伝子、変異配列、方法などの特許の権利問題や検診法、カウンセリング制度、そして社会差別の問題等、日本の現状では確立されていない点が多く、日常診療で勧めるだけの根拠が不十分である。

対象者に予防的乳房切除という予防措置を行うことは、現行の乳癌検診に比べ、発病前の処置を行う面でより効果的に乳癌死亡を減少させると思われる。

今後施行に向けての臨床試験等を早急に実施することが重要である。

乳癌診療ガイドライン　疫学・予防　2008より抜粋引用」

「”BRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異をもつ女性に対する両側の予防的乳房切除は勧められるか。”

推奨グレードC
エビデンスは十分と言えないので日常診療で実践する際には十分な注意を要する。

BRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異をもつ女性の生涯の乳がん発病率は約80%と高率である。

両側の予防的乳房切除により乳がん発病リスクは減少する。

しかし、有効な診断法、治療法、カウンセリング制度など確立されていない日本の現状では、日常診療で勧めるだけの根拠が不十分である。

乳癌診療ガイドライン　疫学・予防　2008 より抜粋引用」

「腫瘍マーカーの臨床的有用性は、明確な用途、そのマーカーが陽性か陰性かによる転帰の差の規模、およびその規模規定の正確性に関する厳格な基準を用いて評価しなければならない。

早期乳がんを有する患者の管理にルーチンで使用することを推奨できるマーカーは少なく、エストロゲン受容体（ER）、プロゲステロン受容体（PgR）、ヒト上皮成長因子受容体（HER２）、ウロキナーゼ型プラスミノーゲン活性化因子（uPA）/プラスミノーゲン活性化因子阻害因子-１（PAI-1）およびOncotype DXに限られる。

多重パラメータアッセイを用いることにより、予後の評価だけではなく、術後化学療法の有益性を実質的に予測できる場合がある。

American Society of Clinical Oncology 2008 Educational Book , Breast Cancerより抜粋引用」

「乳がん患者に適した治療法を選択する際に有用と思われる腫瘍マーカーには３つのカテゴリーがある。

腫瘍組織に基づくエストロゲン受容体（ER）やヒト上皮成長因子受容体２（HER2）などのマーカーは、抗エストロゲン療法や抗HER2療法の適応となる患者の選択にすでに非常に役だっている。

CA15-3、CA27.29、CEAおよびHER2の細胞外ドメインなどの可溶性蛋白マーカーや循環腫瘍細胞などの循環マーカーは、特に転移がんの場合に有益である。

さらに最近では、薬物分布を左右する酵素や薬剤の標的をコードする遺伝子の遺伝子の相違を推測させる生殖細胞マーカーによって、治療法の個別化が可能になる場合もある。

American Society of Clinical Oncology 2008 Educational Book , Breast Cancerより抜粋引用」

「ER(エストロゲンレセプター)レベルが低い患者では、内分泌療法の有益性が比較的低いという明確なエビデンスが存在する。

PgRの状態は内分泌療法施行患者の予後に大きく影響を及ぼし、進行乳がんにおける奏効率と関連する。

しかし、術後療法の段階では、内分泌療法の有益性よりも乳がん固有の予後に関連するようである。

ERにしてもPgRにしても、その状態によってタモキシフェンまたはアロマターゼ阻害薬への感受性、またはそれらの有益性に差が出るという明確なエビデンスはない。

American Society of Clinical Oncology 2008 Educational Book , Breast Cancerより抜粋引用」

「異型乳管過形成は、乳腺症構成成分の一つです。

これは異型小葉過形成とあわせて異型過形成と呼ばれています。

そして、前がん病変または境界病変とされています。

世界的に最も広く用いられている定義は、「非浸潤性乳管がんの病理診断基準の一部を有するが、これを完全に満足していないもの。」となっています。

通常は、生検後に病理学的に診断されますが、異型過形成と診断された女性の約10%が、10-15年の間に浸潤性乳管がんを発症するとの報告もあり、やはり厳重な経過観察が必要になります。

異型乳管過形成であると診断を受けた患者さんの診断後の対応については、病理医と外科医の間で十分な討議をおこなうことが必要です。

「乳がん・・私の場合」
編集顧問　聖マリアンナ医科大学乳腺内分泌外科教授　福田　護先生　
編集幹事　神奈川乳がん治療研究会代表　須田　嵩先生
インターメルク社より抜粋引用」

「バイオマーカーに基づくAI（アロマターゼ阻害薬）感受性の差についていくつかデータが存在する。

Royal Marsden Hospitalにおいて治療を受けた、ER（エストロゲンレセプター）陽性腫瘍を有する患者113例を対象として、アナストロゾールまたはレトロゾール投与を検討した。

ERレベルが高い患者とPgR（プロゲステロンレセプター）陽性腫瘍患者で奏効率がわずかに高かったが、どちらも統計学的有意ではなかった。

しかし、PgR陽性腫瘍患者では、PgRレベルと臨床的奏効率が正の相関を示した。

American Society of Clinical Oncology 2008 Educational Book , Breast Cancerより抜粋引用」

「Southwest Oncology Group(SWOG) 8228試験の研究は、PgRレベルが高いほどタモキシフェン感受性が高いことを明確にした。

免疫組織学的検査（immunohistochemistry, IHC）を用いたPgR測定により得たタモキシフェンの奏効率は、
PgR陰性腫瘍　43%
PgR中間レベル腫瘍　53%
PgR 高レベル腫瘍　64%
である。

このように明らかにPgR陰性腫瘍患者における奏効率は低いが、タモキシフェン療法が否定されるほど低いわけではない。

American Society of Clinical Oncology 2008 Educational Book , Breast Cancerより抜粋引用」

「術後化学療法をおこなった11人（CAF 10人、CMF 1人）の腋窩リンパ節転移陽性男性乳がん患者では、historical control（過去の歴史における対照；yasuu注釈）と比較して、無病生存率、全生存率が良好であった。

NCIからの報告では、24人の腋窩リンパ節転移陽性男性乳がん患者を対象にCMFをおこなったところ、5年生存率が80%であった。

男性乳がんに対するタキサン系薬剤やトラスツマブの有用性を示すデータはまだない。

以上より、男性乳がんに対する化学療法のデータは少ないものの、化学療法の作用機序、男女間でがんの病態に大きな差がないことを考慮にいれると、術後化学療法の適応およびレジメンの選択は、女性乳がんに準じた治療が妥当であると考えられる。

乳がん診療ガイドライン　薬物療法　2007年版より抜粋引用」