在宅ホスピス医　高橋保正のブログ　がんのつらい痛み・悩みを一緒に解決します

「針生検は乳房疾患の良悪性の判定方法として勧められる。

マンモグラフィーでの異常や触知腫瘤を認める場合、生検は必須の診断手法となりうる。

最近ではマンモグラフィーで発見された非触知病変に対し、ガイドワイヤ挿入を含めた摘出生検に代わって、針生検（core needle biopsy ; CNB）（ステレオガイド下マンモトームを含む）が第一選択とされるようになってきた。

針生検はマンモグラフィーや超音波ガイド下での生検が施行されることが多い。

針生検は組織標本が直接採取されるために、より確定的な組織型の診断を下すことができる。

針生検で浸潤癌の診断がなされれば手術、薬物療法を含めた治療方法の選択に貢献できる。

乳癌診療ガイドライン　検診・診断　2008　より抜粋引用」

「エストロゲン・プロゲスチン併用補充療法はわずかではあるが、乳がん発病のリスクを増加させると結論できる。

一方エストロゲン補充療法は今回の検討では一定の結果が得られず、リスクが増加するとは結論できない。

またこれらの結論は主に白人女性で得られた知見に基づくものであり日本人で検討する際には留意が必要である。

乳癌診療ガイドライン　疫学・予防　2008より抜粋引用」

「“閉経後ホルモン補充療法は乳がんのリスクを増加させるか。”

＜エビデンスグレード＞
―確実―
エストロゲン・プロゲスチン併用補充療法では、わずかではあるが乳がんのリスクを増加させることは確実である。

エストロゲン・プロゲスチン併用補充療法（CHRT）とエストロゲン補充療法（ERT）を含む大規模ランダム化比較試験の系統的レビューでは、乳がんのリスクが増加すると結論している。

すなわち、5年間の閉経後ホルモン補充療法（HRT）使用により

50-59歳の使用者では1,000人あたりの乳がんが３．２人

60-69歳の使用者では乳がんが４．０人増加する。

乳癌診療ガイドライン　疫学・予防　2008より抜粋引用」

「乳がん家族歴を有する女性を対象にしたBRCA1あるいはBRCA2遺伝子診断をおこなうことにより、効率的に乳がん・卵巣がんの高リスク女性を発見できる可能性があると考えられる。

しかし、遺伝子診断を行うにあたっては、環境の整備、すなわち遺伝カウンセリングを含む包括的遺伝医療が行える体制が用意されている必要がある。

また、それを支える医療体制として、変異陽性例への適切な検診法、予防法、治療法が準備されていることが前提となる。

いまだに我が国では、これらの体制が確立されていない。

今後の整備が急務であるが、現状では特殊な施設や研究を除き、日常診療において遺伝子検査を勧めることはできない。

乳癌診療ガイドライン　疫学・予防　2008より抜粋引用」

「日本人における検討では、少数の乳がん家系、乳がん・卵巣がん家系を対象にした初期の研究があり、変異の頻度はBRCA1遺伝子で10%、BRCA2遺伝子で15%と報告された。

その後、第一近親者に少なくとも一人の乳がんあるいは卵巣がん患者がいる乳がん患者113家系の調査が行われ、BRCA1遺伝子変異は13.3%、BRCA2遺伝子変異は18.6%に認められた。

また、乳がん・卵巣がん家系ではBRCA1遺伝子変異は58.3%、BRCA2遺伝子変異は0%であった。

これらより日本人の乳がん・卵巣がん家系ではBRCA1とBRCA2遺伝子変異の頻度は白人のそれと同等であるが、BRCA2遺伝子変異のある卵巣がん家系は少ないものと考えられた。

乳癌診療ガイドライン　疫学・予防　2008より抜粋引用」

「”乳がん家族歴を有する女性に対してBRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異検査は勧められるか”

推奨グレードC
エビデンスは十分と言えないので日常診療で実践する際には十分な注意を要する。

BRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異をもつ女性の生涯の乳がん発病率は約80%と高率である。

Fordらは、International Breast Cancer Linkage Consortiumの分析を基にBRCA1遺伝子変異の認められる割合を、一般女性では人工1,000人に1.2人（0.12%）、乳がん患者の場合40歳以下では5.3%、40-49歳では2.2%、50-70歳では1.1%と報告した。

また、60歳以下の乳がん罹患者が4人以上いる家系では50%、

乳がん・卵巣癌の両方に罹患している女性がいる家系では80%にBRCA1遺伝子変異が認められた。

乳癌診療ガイドライン　疫学・予防　2008より抜粋引用」

「”BRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異をもつ女性に対する予防的卵巣切除は勧められるか。”

推奨グレードC
エビデンスは十分と言えないので日常診療で実践する際には十分な注意を要する。

BRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異をもつ女性の生涯の乳がん発病率は約80%と高率である。

よって、BRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異のあることがあきらかとなった女性に対する有効な予防治療の確立は重要な課題である。

乳がんは乳房内の上皮細胞が女性ホルモンの強い影響を受け癌化するため、外科的ホルモン療法である予防的両側卵巣切除についての有用性の検討が必要である。


両側予防的卵巣切除（bilateral prophylactic oophorectomy; BPO）の効果に関する報告として、非ランダム化試験を2件、症例対照研究を1件選択した。

BRCA1もしくはBRCA2遺伝子変異を有する女性551人を非無作為に両側卵巣切除群259人と非切除群292人に分けて前向きに最低8年間観察した結果、BPOによる乳がん発病率の減少は53%であった。

同様に、BRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異を有する35歳以上の女性170人を切除群と温存群に分けて追跡、約2年間の観察期間であるが、乳がん発病率は75%減少した。

症例対照研究では、BRCA1キャリアの乳がん発病危険率は56%に減少し、BRCA2キャリアでは46%に減少した。

以上より、BPOは乳がん発病リスクを減少させるという一貫性が見られた。（エビデンスレベル２あるいは３）・・・（エビデンスレベル１が最も信頼性が高い）

しかし、BPOが生命予後に及ぼす影響については、該当する報告が無く不明である。

従って、日本の現状では確立されていない点が多く、日常診療で勧めるだけの根拠が不十分である。

しかし、対象者にBPOという予防措置を行うことは、現行の乳がん検診に比べ発病前の処置を行うことでより効果的に乳がん死亡を減少させると思われ、今後施行に向けての臨床試験等を早急に実施することが必要である。

乳癌診療ガイドライン　疫学・予防　2008より抜粋引用」

「BRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異をもつ女性を研究の対象とした場合、変異を持たない女性に比べて乳癌発病の危険率が高いことが知られている。

こういった、乳癌発病の高いリスクを有する女性群を対象とした予防的乳房切除のランダム化比較試験は、倫理的理由により実施不可能で報告は全くない。

しかし、BRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異を持つ女性においては、予防的乳房切除により、乳がん発病リスクが減少することは明らかである。

ただし、予防的乳房切除が生命予後に及ぼす影響に関しては、該当する報告が無く不明である。

また診断法における遺伝子、変異配列、方法などの特許の権利問題や検診法、カウンセリング制度、そして社会差別の問題等、日本の現状では確立されていない点が多く、日常診療で勧めるだけの根拠が不十分である。

対象者に予防的乳房切除という予防措置を行うことは、現行の乳癌検診に比べ、発病前の処置を行う面でより効果的に乳癌死亡を減少させると思われる。

今後施行に向けての臨床試験等を早急に実施することが重要である。

乳癌診療ガイドライン　疫学・予防　2008より抜粋引用」

「”BRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異をもつ女性に対する両側の予防的乳房切除は勧められるか。”

推奨グレードC
エビデンスは十分と言えないので日常診療で実践する際には十分な注意を要する。

BRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異をもつ女性の生涯の乳がん発病率は約80%と高率である。

両側の予防的乳房切除により乳がん発病リスクは減少する。

しかし、有効な診断法、治療法、カウンセリング制度など確立されていない日本の現状では、日常診療で勧めるだけの根拠が不十分である。

乳癌診療ガイドライン　疫学・予防　2008 より抜粋引用」

「腫瘍マーカーの臨床的有用性は、明確な用途、そのマーカーが陽性か陰性かによる転帰の差の規模、およびその規模規定の正確性に関する厳格な基準を用いて評価しなければならない。

早期乳がんを有する患者の管理にルーチンで使用することを推奨できるマーカーは少なく、エストロゲン受容体（ER）、プロゲステロン受容体（PgR）、ヒト上皮成長因子受容体（HER２）、ウロキナーゼ型プラスミノーゲン活性化因子（uPA）/プラスミノーゲン活性化因子阻害因子-１（PAI-1）およびOncotype DXに限られる。

多重パラメータアッセイを用いることにより、予後の評価だけではなく、術後化学療法の有益性を実質的に予測できる場合がある。

American Society of Clinical Oncology 2008 Educational Book , Breast Cancerより抜粋引用」