在宅ホスピス医　高橋保正のブログ　がんのつらい痛み・悩みを一緒に解決します

非浸潤性乳管がんの分類の最終日です。

「非浸潤性乳管癌の亜分類に関しては、

１．腫瘍径
２．切除断端までの距離
３．病理学的因子（核異型度と壊死の有無）

の３因子で判定しているオリジナルのVan Nuys prognostic index(VNPI)と、それに

４．年齢の因子

を加えて改訂されたUSC/VNPIは予後に関するエビデンスが得られている。

特殊なDCISとして、アポクリン型、神経内分泌型、Pagetoid型などが存在する。

その他の分類方法として、広がりによって腫瘤形成型、乳管内進展型、微小型に分ける方法があるが、予後との関連性については知られていない。

現状では、病理報告書に

１．核異型度
２．組織亜型
３．壊死の有無
４．腫瘍径
５．切除断端までの距離を記載することが望ましい。

さらに必要に応じて

６．ホルモン受容体の発現状況も付記すると良い。

乳がん診療ガイドライン2008　検診・診断　から引用」

昨晩は、胃がん、大腸がん、肝臓がんに対する腹腔鏡手術に関する講演を拝聴してきました。

日本の中でも有名な先生方の手術ビデオを拝見しながらの御講演で、明日からすぐに活用できる素晴らしい内容でした。

今は、色々な事が小さな穴からできるようになって来ています。

しかし、患者様方は体への負担が少なくなってきている分、ドクターにかかる負担は大きくなってきています。

おなかを開ける手術は比較的短時間で終了しますが、同じ手術を腹腔鏡で行おうとすると、もう少し時間が必要となってしまいます。

また高等テクニックが必要となりますので、自己修練が必要です。

でも患者様の幸せのために、外科医たちそして医療スタッフたちは日々がんばっています。

そして常に手術テクニックの研鑽に努めております。


乳腺外科医は、手術テクニックの研鑽とともに、化学療法、ホルモン療法、分子標的治療、放射線治療、緩和ケア、そして形成外科的テクニックなど、あらゆることを脳にたたき込まないといけません。

そんなわけで今日も乳がんに関する集まりに参加してまいります。

でもいつ病院に呼ばれるか分からないので、緊張状態が続くんです。


そしてあまり緊張が続くと、おなかが痛くなっちゃうんです。

まるで受験生みたいですよね。

あっ、ぎゅるぎゅるぎゅる・・。

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本日も非浸潤性乳管がんの分類なのですよ。

「非浸潤性乳管癌の分類として、核異型度による分類がある。

核異型度による分類は通常3段階、すなわち
軽度～中等度～高度
あるいは
Grade1～3
に分けて表記する。

高度ないしGrade3は異型度が強い。

高度核異型のDCISは、軽度核異型のものに対して、乳房温存手術後の乳房内局所再発率が高いという報告がなされている。

乳房内局所再発は非浸潤性乳管癌としておこる場合と、浸潤性乳管癌の形態をとる場合がある。

従来は浸潤癌として再発する率は核異型度によらないとされていたが、最近では高度核異型症例の方が浸潤癌として再発しやすいとの報告もみられる。

乳がん診療ガイドライン2008　検診・診断　から引用」

ずっと消化器がんと闘ってきた、80歳のおじいちゃまのお話をします。

手術の時に、あと3ヶ月の命と診断し御家族にはお伝えしました。

でも抗がん剤が効けばもっともっとがんばれるからね、ともお伝えしました。

御本人へは、しっかり治療していくことをお約束し、

その後、外来にて抗がん剤を点滴してきました。

治療中、御本人はいつも笑顔で、食事も食べられ、特別痛みもなく、ずっと穏やかに治療をおこなってまいりました。

それから約2年。

ずっと元気でしたが、最近になってがんが進行し食事がとれなくなって入院されました。

入院後も食事は思うようにとれませんでしたが、痛みを感じることもなく穏やかに過ごされていました。



先日、おじいさまは眠るように穏やかに息を引き取られました。



奥様の命日でした。


きっと今頃は奥様とぎゅーと手をつないでいることと思います。



私は、神様はいる、と思っています。

いつも私たちを見守ってくれていると思っています。

そして、すべてのことに意味があると思っています。

私は特定の宗教に関わっているわけではありませんが、

でも、大きな力を感じることがあります。



「なぜ、自分だけこんなつらい思いをしているのか。」

皆様の中にはそう思っているかたがいらっしゃるかもしれません。

それを乗り越えられる人に、神様は試練を与えるのだと思います。

人生の中の試練はきっといくつもありますよね。

「かならず乗り越えてみせる。」

そう強い心を持って、いつも歩いていきましょうね


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でもそんな時はほんのちょっとだけ涙を流して、またがんばりましょうね。

本日は非浸潤性乳管がんの分類についてお伝えしたいと思います。

非浸潤性乳がんはご存じの方も多いと思いますが、乳がんの中でも非常に早期のものであり手術治療で100%近く治癒する乳がんです。

従って、しっかりとした手術を行うことが大切です。

そこで非浸潤性乳管がんの温存療法後の乳房内再発の予測が必要となります。

「非浸潤性乳管がん（ductal carcinoma in situ；DCIS）の病理組織像は多彩であり、様々な構築（細胞配列）や核異型度が存在する。

構築によって分類した亜型として、
コメド（面疱;めんぽう）型
篩（ふるい）型
乳頭型
低乳頭型（微小乳頭型）
充実型
などがある。

コメド型は他の亜型に比して核異型度が強い傾向を有する。

狭義のコメド型DCISは充実性胞巣を有する担癌乳管の中心部に凝固壊死（コメド壊死）を伴うもので、核異型の程度が強い症例が多い。

しかし実際には篩（ふるい）型や低乳頭型構築の中心にコメド壊死を伴っている症例の方が多くみられる。

コメド型に比して、壊死のないタイプは非コメド型と総称される。

低乳頭型のDCISは多発する傾向がやや強いという報告もみられる。

構築による亜分類はしばしば病理報告書にも記載されるが、種々の亜型が混在してみられる症例が多いことや、どの亜型に分類するか迷う病巣が出現し得ることから、分類上の再現性が低いという欠点を有している。

乳がん診療ガイドライン2008　検診・診断　から引用」

だいぶ冬の気配がでてきましたね。

お外はとっても寒くて、ラッシュアワーの電車の中はサウナ状態です。

どちらにお洋服を合わせるかというと・・・。

前にも言いましたがもちろんサウナでも対応できるようにシャツ一枚でお出かけしてます。

でも、昨日も寒い夜にシャツで外を歩いているとみんながびっくりした顔ですれ違っていきました。

わたしは平気な顔して歩いてますけど。


よく小学校でもいましたね。

一年中、半そで半ズボンのお子様が・・・。

なんだか笑っちゃいますね。


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本日は非浸潤性乳管がんの分類についてお伝えしたいと思います。

非浸潤性乳がんはご存じの方も多いと思いますが、乳がんの中でも非常に早期のものであり手術治療で100%近く治癒する乳がんです。

従って、しっかりとした手術を行うことが大切です。

そこで非浸潤性乳管がんの温存療法後の乳房内再発の予測が必要となります。

「近年、非浸潤性乳管がん（ductal carcinoma in situ；DCIS）の頻度が増加しており、アメリカでは全乳がんの約20%であり、日本でも約10%を占めるようになった。

DCISは病理学的に多彩で、その構築（細胞配列）、核異型度、壊死の有無などによる様々な病理組織学的亜分類が試みられている。

構築による亜分類は判定の再現性が低く（その時々によって判定が異なってしまう；yasuu注釈）、核異型度と壊死による分類が用いられる傾向にある。

亜分類の意義は予後の予測であり、特に乳房温存手術後の乳房内局所再発率と浸潤癌（全身病）への進行の程度を知るためにも有用でなければならない。

乳がん診療ガイドライン2008　検診・診断　から引用」

明日は、非浸潤癌の分類に関する細かいお話をいたします。


昨日は、救急当直を研修医の先生と一緒に担当しました。

“どんなときも救急車を断らない“

をモットーに私は当直しています。


どんな病気の方にも、同じように適切な判断をして治療をおこなっていく。

とっても大変ですが、とっても大事なことですね。

ある領域の専門性を極めることもとっても大切です。

でも同時に複数領域の専門性を深めることができれば、もっと医者として多くの方のお役に立てるのではないか。

そう考えております。

確かに、救急医療は今様々な問題を抱えています。

でもドクターやスタッフが一丸となっていつも笑顔で心から患者様や御家族のことを考えるようになれば、たくさんの問題を解決できるかもしれない、と思います。

患者様は病気から逃げられません。

ですから医者も病気から逃げてはいけないと思います。

理想と現実という言葉ももちろんあります。

でも理想を高く掲げ続けることは、決して恥ずかしい事ではないと思います。


救急医療のお話についても、かなり熱くなってしまうわたくしをお許しください。

でもやっぱり徹夜はつらかったです。悲しい現実ですね　(*^_^*)

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乳房温存療法を行うにあたって、乳がんの広がりの正確な診断がとても大切なので、乳腺MRIが大事な検査となります。

「マンモグラフィーおよび超音波検査と比較して、乳房MRIの広がり診断精度が高いことは多くの論文で報告されている。

MRIとマンモグラフィーとの比較において、乳がんの広がりについての診断率は98% vs 55%、また広範な乳管内成分（extensive intraductal component；EIC）の広がり診断率は88% vs 50%と、ともにMRIが優れていたと報告されている。

またMRIの利用は再手術の回避などの費用削減効果も期待される。

乳がん診療ガイドライン2008　検診・診断　から引用」

今から外来ののち救急当番です。

もう今日は皆様に会えないかもしれません。

もしパソコンを夜開けることができたら、たくさんいただいているコメントにお返事をいたします。

みなさまもう少しお待ち下さいね。

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本日も乳腺MRIについての御報告です。

乳腺MRIには、多発乳がんの発見以外にどんな役割があるのでしょうか。

乳房温存療法を行うにあたって、乳がんの広がりの正確な診断が重要です。

そこで乳腺MRIの登場です。

「広範な乳管内成分（extensive intraductal component；EIC）および多発病変の存在は、乳房温存療法における局所再発の危険因子として知られている。

局所再発を防ぐ意味において切除断端を陰性にすることはきわめて重要である。

乳房MRIはMRI用造影剤（ガドリニウム;Gd）が市販された1980年代後半から欧米で普及してきた。

乳房MRIは他の画像検査よりも感度が優れており、術前の乳癌広がり診断に期待されている。

乳がん診療ガイドライン2008　検診・診断　から引用」

明日もう少し詳しくお伝えいたします。


今日は、緩和ケアに関する集まりに参加してきました。

緩和ケアの必要ながん患者様を病院と開業医の先生方みんなで、支えて行く方法を考える。

そういう内容の検討をおこなってきました。


がん患者様は、今後一人のドクターが支えるだけではなく、病院全体のチームが支え、やがては地域の医師や在宅看護師さんなど近隣の医療スタッフ全員で連携して支えていく時代になっていくと思います。

そのきっかけを、川崎市から発信できれば良いなと思っています。

まだまだやることはたくさんありますよ。


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乳腺の検査といえば、視触診、マンモグラフィー、乳腺エコーであることは、みなさんお分かりですよね。

最近はさらに乳腺MRI検査も併用し、マンモグラフィーではみつからない病気もみつけよう、という方向に向かっています。

アメリカ乳癌検診ガイドラインでは、乳癌ハイリスク群の方に対する乳癌検診に乳腺MRIを採用する方向で進んでいます。

本日は、乳腺MRIの有用性について考えていきましょう。

「多発乳がんの存在は乳房温存療法の適応を決定する際に重要な因子である。

乳房MRIは乳がん検出の感度が高く、多発乳がんの検出が期待されている。

乳房MRIの多発乳がんの検出に関しては、その有用性が報告されてきた。

MRIだけでしか描出できない多発乳がんが存在することは近年の論文で数多く報告され、Orelらは全体の34%の症例にマンモグラフィーにて検出できないMRI多発乳がんを認めたと報告している。
乳がん診療ガイドライン2008　検診・診断　から引用」

このように乳腺MRIの重要性が認められておりますので、私たちの病院でも乳がんの患者様には必ず乳腺MRI検査をおこない、乳がんの広がりについて調べるのと同時に他にがんが隠れていないかを見極めています。



先日、ナグモクリニックへ乳房再建手術の研修に行ってまいりました。

南雲先生の外来診療と手術に立ち会わせていただき、その素敵な人柄と素晴らしい手術テクニックに感動いたしました。

わたし自身も女性の味方であると自負しておりますが、「南雲先生も女性の味方だ！」と思いました。

また今度、もう一度お伺いしてお話をお聞きしてまいります。

私たちの病院でも今すぐには乳房再建はできませんが、二期再建は南雲先生と連携して行うことができます。

つらい病気と立ち向かう方法、気持ちを元気にする方法はたくさんあるのですからね。

もし何かお困りの場合は、ちょっと私にご相談してみてくださいね。

少しでもお役に立てますようにがんばりますから。

ちなみに南雲先生は菜食主義。

わたしは肉食主義。

今度一緒に南雲先生とお食事するときは、「わたしもベジタリアンです」と言って、がんばって泣きながらおつきあいしてきますね　(^_^)v

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今日は、先ほどまで横浜市立大学　乳がん学校へ参加してきました。

関東を中心に全国から多職種の医療スタッフが集合し、乳がん患者様をチームで支えていく方法を学び、そして討論をしてきました。

まだまだ、乳がん患者様を含め、がん患者様を病院全体で支えてくれるところは少ないと思います。

でも、「医療スタッフ全員で患者様を支えていくことが重要なんだ！」と感じているメンバーがたくさんいることが分かりとっても嬉しかったです。

日本の医療はこれからもどんどん良くなっていくと感じました。

いいえ、私たちが良くしていかなければいけないと思っています。

きちんと患者様の御病気とその心の中、家庭環境、仕事環境を含めて、すべてに思いを馳せて支えていこう、と考えているメンバーが日本中にいっぱいいます。

そういう熱い思いをもって治療を担当してくれる病院に患者様は治療を依頼すべきであると思います。

以前より、チーム医療の重要性やその方法を学ばせていただいていた横浜市大乳がん学校も本日無事に卒業させていただきました。

横浜市大の千島先生をはじめ、乳がん学校のスタッフの先生方、皆様方本当にお疲れ様でした。

そして今回の乳がん学校卒業生の皆様。

乳がん患者様をはじめ、病気と闘っている皆様を一緒に支えていきましょう。

乳がん患者様を支えていきたいと思っている医療スタッフは、来年是非乳がん学校の門を叩いてくださいね。

今からまた私は次のステップに向かってスタートしようと思っています

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こんばんは。

今日は、以前も少しお知らせしましたが、海外ではどうなの？というお話です。

「米国や欧州では、女性の乳がん死亡率は低下傾向にある。

これは乳がん検診の浸透とガイドラインに忠実な薬物療法によるところが大きい。

特に米国では、マンモグラフィーを含む乳がん検診は国家政策として実施されている。

治療面では、手術後の化学療法やホルモン療法からなる薬物療法を腫瘍内科医が管理している。

これに対し、日本では乳がんの罹患率と死亡率はともに増加しており、2015年には女性が罹るがんの第一になることが予測されている。

“がん治療2008 各論　　乳がん：初期治療における薬物療法の現状と展望“
高塚　雄一先生　独立行政法人　労働省健康福祉機構　関西労災病院副院長
The Mainichi Medical Journal 2008.9月号より引用」

もし、まわりの皆様でまだ乳がん検診を受けられていない方がいらっしゃったら「一度お近くの乳腺外来へ行ってね。」とお伝え下さい。

乳がんが見つかることは決してこわいことではありません。

乳がんに気づかずに進行していってしまうことの方が心配です。

でも、せっかく乳腺外来を受診していても、私たちが見つけてあげられないことが、一番あってはならないことです。

もし、乳腺外来を受診しても不安が残るようであれば、何回も何回も納得できるまで先生に疑問をぶつけてください。

私は、乳がん検診合格！とお伝えしたかたでも、「ご心配ならいつでもおいでください」、と必ずお伝えするようにしています。

患者様方の不安を解決してさしあげるのが、ドクターの何より大切な役目だと思っていますからね。

そんなわけで、今日も乳がんの勉強会に行って知識をつめこんできますね　　(^^)/


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今日も、PET検査による乳癌検診の是非について確認します。

「マンモグラフィーと触診を併用した乳癌検診では、早期乳癌率が73%であるのに対して、FDG-PETでは20%である。

また、1cm未満の腫瘍、組織学的に分化度の高い腫瘍（管状癌、非浸潤性乳管癌）、代謝活性の低い小葉癌の検出能は低い。

さらに、炎症、線維腺腫、管状腺腫、および異型組織では偽陽性（本当は良性なのに悪性と判断される；yasuu注釈）となる。

現在までに、FDG-PETを用いたスクリーニングによる乳癌の死亡率減少効果の有無を判断する証拠はない。

FDG-PETによるスクリーニングは現行のマンモグラフィーと視触診を併用した乳癌検診より乳癌検出率は低く、早期乳癌率も劣っている。

さらにFDG-PETは検査費用が高く、全身への被爆という不利益もある。

従って、FDG-PETは乳癌のスクリーニングとして勧められない。

乳がん診療ガイドライン2008　検診・診断　から引用」

このように、ガイドラインでは乳がん検診にPETはお勧めできないそうです。

でもPETは、原因不明のがん（原発不明がん）やがんの転移の診断に非常に重要な検査ですので、私たちもいつもPETに助けられております。



実は、私の好きな作家のひとりに荻原　浩さんがいらっしゃいます。

先日読み終わった本は、“ママの狙撃銃 (双葉文庫)”です。

幼い頃に銃社会アメリカで暮らし、身を守るためにおじいさまから拳銃の扱い方を教わった主人公曜子。

実はおじいさまは暗殺者。

曜子は、おじいさまの死後、その仕事を一度だけ代わりに引き受けたことがあった。

そんな曜子が、弱くてだまされやすい夫と、いじめを受けている子供達を、その強い心とその拳銃で！守っていく。

あり得ないんだけど、とっても励まされるお話でした。

自分の身に起こる不幸にいつも心の中で牙を向いて立ち向かっていかなければいけないことを教えてくれます。

元気が出ますから読んでみてみてね (*^_^*)

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