在宅ホスピス医　高橋保正のブログ　がんのつらい痛み・悩みを一緒に解決します

本日は、遠隔転移のある乳がん患者様に対する治療についてお伝えします。

今は手術はあくまでも局所のコントロールが主な目的であることから、ステージ４の患者様にどのような治療がふさわしいのか、答えを見つけていきたいと思います。

「乳がんは原発巣から領域リンパ節を超えて広がると治癒は困難である。

遠隔転移のあるステージ４乳がん患者で原発巣を切除するべきか否か、意見の分かれるところである。

しかし、いくつかの後ろ向き研究において遠隔転移があっても、原発巣を外科切除した患者において良好な結果を得られたとの報告があり、外科切除の適応が見直される傾向にある。

現在ある限られたデータからは、
ステージ４乳がんに対する原発巣切除を行う場合には、転移巣の広がりの程度、腫瘍に対する化学療法の感受性などの要素から、術後の生活において切除による局所コントロールの利点が十分に得られる患者様におこなうべきである。

乳癌診療ガイドライン　2008 外科療法」

胸に異常を感じてもなかなか人に相談できず、病気が進行してステージ４で病院にいらっしゃる方は、意外に多い印象があります。

少しでも良い方法を一緒に探してまいりますので、御自分で異常事態がおきているなと思われた方は、一刻も早くお近くの乳腺外来へお越しください。

今からでも全然遅くありませんよ。

早めにお気軽に私にもご相談ください。

ちょっとだけお時間をいただいて、必ずしっかりとご質問にはお答えいたしますので。

もうちょっと明日の学会発表の準備をしてから、コメントをくださっている方々に一斉にお答えをいたしますからね。


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非浸潤性乳管がんの分類の最終日です。

「非浸潤性乳管癌の亜分類に関しては、

１．腫瘍径
２．切除断端までの距離
３．病理学的因子（核異型度と壊死の有無）

の３因子で判定しているオリジナルのVan Nuys prognostic index(VNPI)と、それに

４．年齢の因子

を加えて改訂されたUSC/VNPIは予後に関するエビデンスが得られている。

特殊なDCISとして、アポクリン型、神経内分泌型、Pagetoid型などが存在する。

その他の分類方法として、広がりによって腫瘤形成型、乳管内進展型、微小型に分ける方法があるが、予後との関連性については知られていない。

現状では、病理報告書に

１．核異型度
２．組織亜型
３．壊死の有無
４．腫瘍径
５．切除断端までの距離を記載することが望ましい。

さらに必要に応じて

６．ホルモン受容体の発現状況も付記すると良い。

乳がん診療ガイドライン2008　検診・診断　から引用」

昨晩は、胃がん、大腸がん、肝臓がんに対する腹腔鏡手術に関する講演を拝聴してきました。

日本の中でも有名な先生方の手術ビデオを拝見しながらの御講演で、明日からすぐに活用できる素晴らしい内容でした。

今は、色々な事が小さな穴からできるようになって来ています。

しかし、患者様方は体への負担が少なくなってきている分、ドクターにかかる負担は大きくなってきています。

おなかを開ける手術は比較的短時間で終了しますが、同じ手術を腹腔鏡で行おうとすると、もう少し時間が必要となってしまいます。

また高等テクニックが必要となりますので、自己修練が必要です。

でも患者様の幸せのために、外科医たちそして医療スタッフたちは日々がんばっています。

そして常に手術テクニックの研鑽に努めております。


乳腺外科医は、手術テクニックの研鑽とともに、化学療法、ホルモン療法、分子標的治療、放射線治療、緩和ケア、そして形成外科的テクニックなど、あらゆることを脳にたたき込まないといけません。

そんなわけで今日も乳がんに関する集まりに参加してまいります。

でもいつ病院に呼ばれるか分からないので、緊張状態が続くんです。


そしてあまり緊張が続くと、おなかが痛くなっちゃうんです。

まるで受験生みたいですよね。

あっ、ぎゅるぎゅるぎゅる・・。

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本日も非浸潤性乳管がんの分類なのですよ。

「非浸潤性乳管癌の分類として、核異型度による分類がある。

核異型度による分類は通常3段階、すなわち
軽度～中等度～高度
あるいは
Grade1～3
に分けて表記する。

高度ないしGrade3は異型度が強い。

高度核異型のDCISは、軽度核異型のものに対して、乳房温存手術後の乳房内局所再発率が高いという報告がなされている。

乳房内局所再発は非浸潤性乳管癌としておこる場合と、浸潤性乳管癌の形態をとる場合がある。

従来は浸潤癌として再発する率は核異型度によらないとされていたが、最近では高度核異型症例の方が浸潤癌として再発しやすいとの報告もみられる。

乳がん診療ガイドライン2008　検診・診断　から引用」

ずっと消化器がんと闘ってきた、80歳のおじいちゃまのお話をします。

手術の時に、あと3ヶ月の命と診断し御家族にはお伝えしました。

でも抗がん剤が効けばもっともっとがんばれるからね、ともお伝えしました。

御本人へは、しっかり治療していくことをお約束し、

その後、外来にて抗がん剤を点滴してきました。

治療中、御本人はいつも笑顔で、食事も食べられ、特別痛みもなく、ずっと穏やかに治療をおこなってまいりました。

それから約2年。

ずっと元気でしたが、最近になってがんが進行し食事がとれなくなって入院されました。

入院後も食事は思うようにとれませんでしたが、痛みを感じることもなく穏やかに過ごされていました。



先日、おじいさまは眠るように穏やかに息を引き取られました。



奥様の命日でした。


きっと今頃は奥様とぎゅーと手をつないでいることと思います。



私は、神様はいる、と思っています。

いつも私たちを見守ってくれていると思っています。

そして、すべてのことに意味があると思っています。

私は特定の宗教に関わっているわけではありませんが、

でも、大きな力を感じることがあります。



「なぜ、自分だけこんなつらい思いをしているのか。」

皆様の中にはそう思っているかたがいらっしゃるかもしれません。

それを乗り越えられる人に、神様は試練を与えるのだと思います。

人生の中の試練はきっといくつもありますよね。

「かならず乗り越えてみせる。」

そう強い心を持って、いつも歩いていきましょうね


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でもそんな時はほんのちょっとだけ涙を流して、またがんばりましょうね。

本日は非浸潤性乳管がんの分類についてお伝えしたいと思います。

非浸潤性乳がんはご存じの方も多いと思いますが、乳がんの中でも非常に早期のものであり手術治療で100%近く治癒する乳がんです。

従って、しっかりとした手術を行うことが大切です。

そこで非浸潤性乳管がんの温存療法後の乳房内再発の予測が必要となります。

「非浸潤性乳管がん（ductal carcinoma in situ；DCIS）の病理組織像は多彩であり、様々な構築（細胞配列）や核異型度が存在する。

構築によって分類した亜型として、
コメド（面疱;めんぽう）型
篩（ふるい）型
乳頭型
低乳頭型（微小乳頭型）
充実型
などがある。

コメド型は他の亜型に比して核異型度が強い傾向を有する。

狭義のコメド型DCISは充実性胞巣を有する担癌乳管の中心部に凝固壊死（コメド壊死）を伴うもので、核異型の程度が強い症例が多い。

しかし実際には篩（ふるい）型や低乳頭型構築の中心にコメド壊死を伴っている症例の方が多くみられる。

コメド型に比して、壊死のないタイプは非コメド型と総称される。

低乳頭型のDCISは多発する傾向がやや強いという報告もみられる。

構築による亜分類はしばしば病理報告書にも記載されるが、種々の亜型が混在してみられる症例が多いことや、どの亜型に分類するか迷う病巣が出現し得ることから、分類上の再現性が低いという欠点を有している。

乳がん診療ガイドライン2008　検診・診断　から引用」

だいぶ冬の気配がでてきましたね。

お外はとっても寒くて、ラッシュアワーの電車の中はサウナ状態です。

どちらにお洋服を合わせるかというと・・・。

前にも言いましたがもちろんサウナでも対応できるようにシャツ一枚でお出かけしてます。

でも、昨日も寒い夜にシャツで外を歩いているとみんながびっくりした顔ですれ違っていきました。

わたしは平気な顔して歩いてますけど。


よく小学校でもいましたね。

一年中、半そで半ズボンのお子様が・・・。

なんだか笑っちゃいますね。


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本日は非浸潤性乳管がんの分類についてお伝えしたいと思います。

非浸潤性乳がんはご存じの方も多いと思いますが、乳がんの中でも非常に早期のものであり手術治療で100%近く治癒する乳がんです。

従って、しっかりとした手術を行うことが大切です。

そこで非浸潤性乳管がんの温存療法後の乳房内再発の予測が必要となります。

「近年、非浸潤性乳管がん（ductal carcinoma in situ；DCIS）の頻度が増加しており、アメリカでは全乳がんの約20%であり、日本でも約10%を占めるようになった。

DCISは病理学的に多彩で、その構築（細胞配列）、核異型度、壊死の有無などによる様々な病理組織学的亜分類が試みられている。

構築による亜分類は判定の再現性が低く（その時々によって判定が異なってしまう；yasuu注釈）、核異型度と壊死による分類が用いられる傾向にある。

亜分類の意義は予後の予測であり、特に乳房温存手術後の乳房内局所再発率と浸潤癌（全身病）への進行の程度を知るためにも有用でなければならない。

乳がん診療ガイドライン2008　検診・診断　から引用」

明日は、非浸潤癌の分類に関する細かいお話をいたします。


昨日は、救急当直を研修医の先生と一緒に担当しました。

“どんなときも救急車を断らない“

をモットーに私は当直しています。


どんな病気の方にも、同じように適切な判断をして治療をおこなっていく。

とっても大変ですが、とっても大事なことですね。

ある領域の専門性を極めることもとっても大切です。

でも同時に複数領域の専門性を深めることができれば、もっと医者として多くの方のお役に立てるのではないか。

そう考えております。

確かに、救急医療は今様々な問題を抱えています。

でもドクターやスタッフが一丸となっていつも笑顔で心から患者様や御家族のことを考えるようになれば、たくさんの問題を解決できるかもしれない、と思います。

患者様は病気から逃げられません。

ですから医者も病気から逃げてはいけないと思います。

理想と現実という言葉ももちろんあります。

でも理想を高く掲げ続けることは、決して恥ずかしい事ではないと思います。


救急医療のお話についても、かなり熱くなってしまうわたくしをお許しください。

でもやっぱり徹夜はつらかったです。悲しい現実ですね　(*^_^*)

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こんにちは。

今日はだいぶ体調が整ってきて元気な気持ちになっています。

はりきってまいりましょう。

「リンパ節転移は、（昨日述べたような）浸潤巣が原因と考えられる。

このような、要因を有する乳癌では原発腫瘍切除と同時にSLNBを考慮する必要がある。

さらに、原発腫瘍切除後に二期的SLNBを施行するのが困難な患者（たとえば乳房切除が施行される患者、一期的乳房再建術が施行される患者、腋窩近傍に腫瘍が存在する患者）では、原発腫瘍切除と同時にSLNBをおこなうことが望ましい。

用語集：
SLNB　(センチネルリンパ節生検；Sentinel Lymph Nodes Biopsy)
一期的手術・・・一度に目的の手術を行うこと。
二期的手術・・・もう一度手術を行う前提で最初の手術をおこなうこと。

乳がん診療ガイドライン2008　外科療法　から引用」

今度、私たち外科チームの一体感をさらに増すために、手術室で履くためのクロックスをみんなで購入しました。

医療用のクロックスは、穴が少なく、たとえば足の上にメスが落ちても！！（そんな光景みたことないですけど・・）大丈夫な様になっています。

厨房用のCROCS(クロックス)というのも販売されており、これはまったく穴がなく、水はじきが完璧なんですね。

クロックスも色々考えていますね。

ニーズに対応していくことは大切な事ですね。

わたしも常にみなさまのニーズに対応できるように、各方面に目を光らせています。

町を歩いていて、きょろきょろ挙動不審の人がいたら、もしかしたら私かもしれません　(^_^)v


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今日は、転移することがないと言われている非浸潤がんに対して、センチネルリンパ節生検をおこなう必要があるかどうかというお話です。

またまた、乳がん診療ガイドライン2008　外科療法　からの引用でございます。

「非浸潤性乳管癌（DCIS）は原則としてリンパ節転移を生じない。

しかし、原発巣の病理学的検索で同定できない微小浸潤巣が存在した場合にリンパ節転移の可能性がでてくる。

わが国での大規模アンケート調査では、2005年に手術が施行された原発性乳癌のうちDCISは約11%で、このうち腋窩リンパ節郭清（ALND）が27%に施行されていた。

DCISの最初の診断は、針生検・マンモトーム生検・切除生検でなされる。

このうち、8-38%は最終病理診断で浸潤癌にアップステージされる。

浸潤巣との関連が指摘されている要因は、

腫瘍径が大きい
触知可能
ハイグレード(高悪性度；　yasuu注釈)
コメド壊死の存在(乳管内の病巣の中心部に壊死病巣あり；　yasuu注釈)
マンモグラフィー上腫瘤陰影の存在
55歳以下
針生検による診断

などである。

リンパ節転移はこの浸潤巣が原因と考えられる。

用語集：
DCIS(非浸潤性乳管癌；Ductal Carcinoma in Situ)
ALND（腋窩リンパ節郭清；Axillary Lymph Nodes Dissection）」

このように、術前診断で非浸潤がんと診断を受けても、手術後に診断が変更となる可能性はあり、そのためにも私たちは非浸潤がんの術前診断の患者様に対して、センチネルリンパ節生検を行う方針でご説明させていただいております。


もうすぐクリスマスですね！って、おとといも言いましたね　(^o^)

クリスマスにはサンタさんがやってきます。

でも、今の小学生達は、「サンタなんかいないよ！」と言っているようです。

ちょっとさみしいですね。

今の親たちもきっと「サンタなんかいないのよ。」と言っているのでしょう。

わたしは、今でもサンタさんを信じています!!

「自分には見えないけれど、きっとどこかでみんなのことを見ているんだろうな」、と思っています。

どんなにつらいときでも、心の中に夢や希望を持つこと。

とっても大事なことだと思います。

そして、次世代の子供達にも現実ばかりを見せないで、夢や希望を持つことを伝えていくこと。

それが、大人たちの使命であると思っています。

みなさんはサンタさん、いると思いますか。


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最近、特に乳がん領域では遺伝子レベルでの解析に基づき個人個人の治療方針を決定していく時代となりつつあります。

「近年の分子生物学の進歩によって、乳がんは分子レベルの違いによる病型分類（molecular classification）が可能となった。

luminal subtype A　・・ER（＋）HER2（－）　（予後良好）
luminal subtype B　・・ER（＋）HER2（＋）
HER2 positive subtype　・・ER（－）HER2(＋)
ｂasal-like subtype　・・ER(-) PgR(-) HER2(-) （いわゆるトリプルネガティブ）

以上の4つに大別できる。
（ER:エストロゲンレセプター、　PgR:プロゲステロンレセプター）

乳癌患者の予後を乳癌の遺伝子セットの発現から予測し、化学療法をすべきかどうかの指標とすることが臨床に導入されようとしている。

21個の遺伝子セットの発現から再発スコアを算出し、低リスクの場合にはホルモン療法、高リスクの場合には化学療法を加えることが米国NCCNガイドライン2008年版にいち早く示された。欧州では70個の遺伝子セット発現解析から予後予測、治療方針の決定をしようという臨床試験が進行中である。」
癌研有明病院化学療法科乳癌担当部長　伊藤良則先生
日本医師会雑誌　第137巻 第4号　2008年7月　より引用

もっともっと研究が進んで、一人一人が完全に癌を乗り越えられる時代が来るのが待ち遠しいです。

でも“研究は専門家にお任せ“、ではなく私たち臨床家（患者様と直接接する医師のこと）も自分たちでできることを日々探索しながら努力を続けなくてはなりません。


今日は久しぶりにバイオリンとピアノの演奏を聴いてきました。

私は自分にないものやできないものがとっても大好きです。

たとえばピアノやバイオリンの美しい演奏、そして美しい絵画、そして美しいバレエなどにうっとりしてしまいます。

すべて自分にはできないものなんです。

でも何よりも大好きなのは美しい心です

これだけは自分でも持っていたいと常に心がけています


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まーた、こんな遅い時間になってしまいました。

更新時刻の締め切りが迫っていて、あわててしまいますね。

誤字脱字にご注意ください。

昨日は、わざわざ炎症性乳癌の好発年齢についてのご質問をいただきましたので、お答えできる範囲内でお話させていただきます。

まずは炎症性乳癌に関する情報です。


「炎症性乳癌は、全浸潤性乳管癌の0.5-2.0%の比較的稀な疾患であるが、その頻度は増加傾向にある。

炎症性乳癌は、通常腫瘤は認めず、皮膚のびまん性発赤、浮腫、硬結などの臨床的特徴を有する病態である。

腫瘤を認めるものは二次性の炎症性乳癌と診断され、原発性の炎症性乳癌とは区別される。

病理学的には、“真皮内リンパ管の腫瘍塞栓”を呈することが多いが、炎症性乳癌の診断に必須ではない。

炎症性乳癌の発症頻度は少ないためランダム化比較試験は報告されておらず、小規模な研究や後ろ向きの検討報告があるのみである。」
　　　　　乳癌診療ガイドライン　薬物療法　2007


様々な文献をチェックしましたが、稀な病気であるだけに炎症性乳癌の好発年齢に関する情報は乏しいです。

しかしながら、平均年齢は乳癌の発生頻度の高い40代から50代とほぼ一致しております。

引き続き情報収集を行いたいと思います。

本日は、日本内視鏡外科学会の発表に再びパシフィコ横浜に行ってきました。

当院の腹腔鏡治療についての御報告をしてまいりました。

夕方には学会に皇太子様も参加され、腹腔鏡治療がとても注目されていることを感じました。

非常に光栄です。


夕方からは、クリニックに戻り夕方からの外来を担当いたしました。

今日も、乳腺のしこりでご心配されているかたが、たくさんおいでになりました。

気づいたら外来終了が21時30分を回っておりました。

お待たせした皆様申し訳ありませんでした。

少しでも皆様のお力になれたでしょうか。

もっともっとお力になれるように、力をもりもり付けていきますのでよろしくお願いいたします。

もう時間切れですのでここまで　(^_^)v

こんばんは。

今日も皆様お疲れ様でした。

お疲れのところ大変申し訳ありませんが、今日も乳がんに関するお勉強の時間です。

今日は、早期乳がんに対する手術について大和市立病院外科の首藤昭彦先生の論文から引用させていただきながら、理解を深めていきましょう。



「我が国における乳がん手術術式の変遷を顧みたい。

1980年代本邦における早期乳がんに対する治療はハルステッド手術という、乳房とともに乳房の下にある大胸筋・小胸筋という2枚の胸筋を同時に切除する術式が最も多くおこなわれていた。

ハルステッドの考えでは、乳癌治療においては局所の治療が重要であり、従って乳腺のリンパの流れに関連する大小の胸筋を切除することが根治術として重要であると考えられた。

この手術の結果、胸部皮膚直下は胸壁となり、いわゆる“洗濯板”のような状況となってしまったわけである。

1985年を境に、胸筋は切除せずに乳房のみを全摘してもハルステッド手術と同様の成績が得られることから胸筋温存乳房切除術に手術の主役は取って代わられることになる。

2003年には胸筋温存乳房切除術も乳房温存術に施行率で抜かれ、現行では基本的に乳房温存術が早期乳がんの標準治療とも言える。」
　　　　　　　　　　　　　予防医学　第49号(2007.12)より引用


今日もマンモグラフィーの読影をクリニックでおこなってきました。

でも日本における乳がん検診受診率はまだ、3-4%程度です。

何度もお伝えしておりますが、2cm以下の早期乳がんの10年生存率は90%以上なのです。

少しでも早く乳腺外来を受診してくださいね。

私はブログランキングや色々な手段で、たくさんの人にこのブログや私のホームページをご覧になっていただき、乳がん検診を受診される方が増えるように微力ながらがんばってまいります。

もし、ご心配なことがございましたらいつでも、ご相談くださいね。

神奈川乳癌治療研究会のメンバーも皆様の疑問にお答えしております。


さりげなく右下においてあるカウンターが、7月15日に設置してから10,000アクセスを超えました！！

皆様、ご訪問ありがとうございます。

深く感謝いたします


まわりのかたで、胸のしこりで悩まれている方がいらっしゃったら、ぜひ乳腺外来受診を勧めてくださいね。

お互いの命をみんなで守っていきましょう