在宅ホスピス医　高橋保正のブログ　がんのつらい痛み・悩みを一緒に解決します

体調はいかがですか。

わたしはついにお風邪を召されました。

今、お鼻をぐしゅぐしゅしながらパソコンに向かっています。

幸い、お熱はないようです。

そんな体調不良な時でも、こつこつとがんばろうね。

「ER（エストロゲンレセプター）陽性の早期乳がんを有する閉経前患者にアジュバントホルモン療法（術後ホルモン療法；　yasuu注釈）をおこなうと、再発リスクおよび死亡率が低下する。

従来は卵巣摘除や放射線照射により卵巣機能の停止が図られてきたが、近年ではゴナドトロピン放出ホルモン（gonadotropin-releasing 　hormone, GnRH）アゴニストの使用が一般的になっている。

卵巣機能の停止による乳がん再発リスクの低下は、アジュバントホルモン療法非併用の化学療法と同程度である。

化学療法誘発無月経のために、化学療法後のGnRHアナログによる術後療法に効果がみられないというデータがある。

大部分の臨床試験においては、化学療法誘発無月経が単独で良好な予後に関連づけられている。

しかし、化学療法後も卵巣機能が残存する患者には、GnRHアナログによるアジュバント療法が有益であると考えられる。

American Society of Clinical Oncology 2008 Educational Book , Breast Cancerより抜粋引用」

このようにとにかく閉経に近い状態を作り上げることが、乳がんの再発率を下げるポイントであると考えます。

今、ふと気づいたのですが・・・

お熱がなくて、鼻がぐしゅぐしゅして、くしゃみがでて・・・・・

花粉症じゃないですか！！

花粉症がたった今発症いたしました。

毎年この時期になると悩まされます。

またお薬を処方してもらいましょ。

というわけで、私は風邪ではありませんでした。

良かった、良かった　(^_^)v

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今日は少しだけ肩の力を抜いてください。

でも毎日少しずつ知識を増やしていきましょう。

乳がんに対する内分泌療法、いわゆるホルモン療法に関するお話です。

「早期乳がん患者の50-80%において、腫瘍でエストロゲン受容体（estrogen receptor, ER）またはプロゲステロンレセプター（progesterone receptor, PgR）を発現する。

近年多くの欧米諸国で認められた乳がん死亡率の大幅な低下には、アジュバント内分泌療法（術後ホルモン療法　；yasuu注釈）が大きく関与している。

卵巣に内分泌活性がある若年女性および閉経後の高齢女性の両者において、この10年間にエストロゲンの信号経路を標的とするアジュバント療法が大きく進歩した。

American Society of Clinical Oncology 2008 Educational Book , Breast Cancerより抜粋引用」

今日は序章です。

また明日はさらに詳しい内容が始まります。

覚悟しておいてね　(^o^)


「私をクレーマーと呼ばないで 」　多田　文明さん

昨日に引き続きご紹介です。

この本を読んで、今の医療のなかで患者様がつらいことや言いたいことを、じっと我慢されていることがとっても多いであろうということを改めて考えさせていただきました。

医療以外の社会でも、多くの方が我慢をしています。

中には思ったことを堂々と言える方もたくさんいます。

でも、医療スタッフに思ったことを上手に伝えられる方は少ないのではないかと思います。

だからこそ、私たち医師や医療スタッフは患者様の表情のすみずみまで気を配り、その心の奥を読み取ってさしあげないといけないと思います。

色々な本を読んでいると今まで気づかなかったことに気づく瞬間があります。

そして人として、医師としてもっともっと成長していかなければいけないと思います。

これからも、もっともっと本を読んで自分の世界を広げていきたいと思います。


今日から、神奈川乳がん治療研究会のご回答の担当です。

順々にお応えを作成してまいります。

ご質問されているお一人お一人の表情を想像しながら・・・・。

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数日間のまとめです。

難しいお話をしすぎですか。

でも、大事な情報はこうして記事にすることによってインターネット上での検索が可能となります。

多くの方に、ヒントを差し上げたいと思います。

いつもご訪問ありがとうございます。

「細胞毒性薬剤、とくにアンスラサイクリン奏効を予測する因子の同定は、乳がんの臨床管理への影響が見込まれる優先的な研究課題である。

アンスラサイクリン奏効の予測に関連する分子マーカーは複数有り、topoⅡ遺伝子とtopoⅡ蛋白の状態はこの予測に役立つ可能性がある。

現在進行中のTrial of Principle(TOP)試験が、新たな洞察をもたらすものと思われる。

主要評価項目は、病理学的完全寛解（pCR）と投与前の検体で評価される分子マーカーとの関係である。

検討は、topoⅡ遺伝子、topoⅡ蛋白、増殖マーカー、ゲノムプロファイルについて行われる。

このプロスペクティブ試験により、複雑なtopoⅡ調節ネットワークの存在が臨床で確認され、アンスラサイクリン奏効の予測に関連する見込みのあるその他の分子マーカーが明らかになる可能性もある。
American Society of Clinical Oncology 2008 Educational Book , Breast Cancerより抜粋引用」

このように、手術で乳がんを摘出する前に、抗がん剤が効果を発揮できるかどうかを調べることができるようになっていくお話でした。


「私をクレーマーと呼ばないで 」　多田　文明さん

とっても興味深い本でした。

私たちがネガティブなイメージとして考えている“クレーム“という言葉。

しかし、実際にはクレームとはただの苦情や文句ではなく、当然の権利として要求すること、そして相手の間違いを正すこと。

これが本当のクレームであると著者は述べています。

たとえば、自分の子供の学校の担任の先生に
「子供が遅刻しないように毎日モーニングコールをして起こしてほしい」と言ってしまうのはモンスターペアレント。

「子供に風邪がうつると困るので、風邪をひいている患者を全部帰して、院内を消毒したら電話をしてほしい。」これはモンスターペイシェントと呼ばれてしまいます。

今の日本人に必要なことは、自分が危害を受けた場合に悪徳な業者に負けないように本当のクレーム力を常に鍛えることです。

ただ、この本の通りに全ての物事を「ここはこうするべきである。ここはあなたが間違っている。」と適格に指摘することは、非常に難しいことであろうと思います。

瞬間瞬間に適切な判断をしていくこと。

これは医師に求められるとても大事な要素であると思いますので、わたしも自分のクレーム力を鍛えないといけませんね。

でも一歩間違えば、“文句ばっかりのいやなひと”、になってしまいますので気をつけないとね。

この本の内容について、また明日もご紹介しますね。


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最近ちょっと難しいお話が続いていて申し訳ありません。

今日は時々ご質問がある、HER2陰性乳がんにおけるアンスラサイクリン系薬剤の有効性に関するお話です。

「術後化学療法におけるアンスラサイクリン系薬剤の臨床活性について、原発乳がんのHER2の状態別に評価するレトロスペクティブ研究が、この10年間に数多く行われてきた。

この分野で最も重要な研究の一つが、2006年にカナダ国立癌研究所（National Cancer Institute of Canada, NCIC)により報告された。

この報告によると、HER2非増幅腫瘍を有する患者ではアンスラサイクリンをベースとした術後化学療法の臨床的有用性が認められなかった。

しかしこのようなHER2に関する研究結果を臨床にあてはめるのは慎重を期すべきである。

アンスラサイクリン奏効の分子予測因子は、
topoⅡ蛋白過剰発現
DNA修復障害
であり、これが認められるのはHER2陽性サブタイプのみでないため、HER2陰性患者でもアンスラサイクリン系薬剤が臨床的にきわめて有益な患者がいる可能性を示唆する。

American Society of Clinical Oncology 2008 Educational Book , Breast Cancerより抜粋引用」

この数日間のまとめを明日しましょうね。

難しいお話におつきあいくださいましてありがとうございます。

また元気の出るお話もしますからね。

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せっかくの土曜日。

いかがお過ごしでしょうか。

こちらは暖かく晴れ渡っているのでどこかへお出かけしたい気分です。

でもちょっと自習タイムです。

昨日からの続きですよ。

「アンスラサイクリン奏効の分子予測因子には、

１．TopoⅡ遺伝子異常（遺伝子増幅や欠失）
２．TopoⅡ蛋白過剰発現
３．DNA修復障害
がある。

３．DNA修復障害

遺伝子突然変異（遺伝性基底細胞様乳がん[basal-like breast carcinoma, BLBC]）または遺伝子サイレンシング（散発性BLBC）によるBRCA1遺伝子障害は、トリプルネガティブ/基底細胞様サブタイプに最も多くみられる。

BRCA1蛋白およびBRCA2蛋白は、正常細胞および腫瘍細胞のDNA修復機序において重要な役割を果たす。

具体的には、BRCA1およびBRCA2が大きな蛋白複合体（BRCA結合ゲノムサーベイランス複合体[BRCA-associated genome surveillance complex]ともいわれる）をDNAの近くに輸送する。

最終的には、この複合体がDNA修復過程を遂行する。

BRCA1蛋白およびBRCA2蛋白はDNA修復過程で作用する各種エフェクターのための「骨格（scaffold）」になるとされ、その主な役割はDNA損傷部位まで多蛋白複合体を輸送することである。

基底細胞様表現型を有するトリプルネガティブ腫瘍は増殖率が高く、BRCA1遺伝子障害を伴うことが多いため、この乳癌サブタイプではアンスラサイクリン系薬剤が非常に活性な可能性がある。

American Society of Clinical Oncology 2008 Educational Book , Breast Cancerより抜粋引用」

かなりレベルの高い勉強ですね。

一文一文がとても価値のある内容です。

似たような言葉が並んでしまうと非常に混乱いたしますが、また一つ一つの言葉について今後お伝えしてまいります。

来週、私がチームリーダーをさせていただいている緩和ケアチームのカンファランスがあります。

今回は、乳癌学会関東地方会で先日発表した乳がんの骨転移の対策についてみんなと勉強したいと思っています。

最近の私たちのカンファランスには、精神科の和田秀樹先生も参加してくださっています。

がん患者様の精神的サポートについて、貴重なご意見をいただけるので、とっても有意義なカンファランスになっています。

また和田先生からの貴重なお話をみなさまにお伝えできる機会を作りたいと思います。

それでは良い週末を！！

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今日も硬くてなかなか飲み込めないメニューとなっております。

ゆっくりじっくりことこと煮込んで、よくかみ砕いて味わってから飲み込んでいきましょう。

「アンスラサイクリン奏効の分子予測因子には、

１．TopoⅡ遺伝子異常（遺伝子増幅や欠失）
２．TopoⅡ蛋白過剰発現
３．DNA修復障害
がある。

１．　TopoⅡ遺伝子異常（遺伝子増幅や欠失）

TopoⅡα遺伝子の異常が最も高頻度に認められるのはHER2増幅腫瘍である。

しかし、HER2非増殖腫瘍でもtopoⅡ遺伝子増幅やtopoⅡ遺伝子欠失（欠失の方が多い）が10%未満あると報告されている。

２．TopoⅡ蛋白過剰発現

TopoⅡはDNA複製期における重要な酵素で、増殖中の腫瘍にtopoⅡ蛋白の過剰発現が認められるのはそのためである。

従って、増殖率の高いHER2陰性/ホルモン受容体陽性腫瘍（luminal non-A あるいはluminal B tumor）では、蛋白の過剰発現が予想される。

増殖率の高いHER2陰性/ホルモン受容体陰性腫瘍（トリプルネガティブ腫瘍）もtopoⅡ蛋白を過剰に発現することが予想される。

American Society of Clinical Oncology 2008 Educational Book , Breast Cancerより抜粋引用」

３．DNA修復障害は明日にしましょうね。



今日は病院全体の行事があるのですが、そんな日に外科ではいつも何かがおこります。

今、内科の先生がどなたかのおなかのCT写真を持って相談にいらっしゃいました。

ほら、やっぱり何かがおきました。

病院行事の不参加決定です。

それでは、また明日もちょっと難しい勉強の続きをしましょうね。


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さあ、そろそろはじめましょうか。

昨日の続きです。

TopoⅡの解析がとっても重要であることが少しずつわかってまいりました。

「Breast Cancer International Research Group(BCIRG) 006試験の予備的な結果は、HER2とtopoⅡの両者が増幅している腫瘍がアンスラサイクリン系薬剤に最も感受性であることを示唆している。

特に同試験の中間解析では、topoⅡ遺伝子増幅が存在すると、アンスラサイクリンをベースとした化学療法（トラスツズマブ非併用）が、トラスツズマブをベースとしたレジメンと同程度に有効である可能性を示唆している。

加えてHER2増幅/topoⅡ非増幅腫瘍の場合、アンスラサイクリン系薬剤には実質的な再発予防効果がない。

American Society of Clinical Oncology 2008 Educational Book , Breast Cancerより抜粋引用」

TopoⅡの異常は遺伝子解析を行わないと、判明いたしません。

一刻も早く、遺伝子解析を現実的な価格で行うことができるようになって欲しいです。


今日は検診マンモグラフィーの読影に行ってまいりました。

2人のドクターで約100人の方のフィルムをチェックしてきました。

明らかな乳がんが疑われる方がいらっしゃらなかったので、ほっとしています。

読影の実際は、2人のドクターでフィルムをチェックして、意見が一致するかどうかを確認します。

もし意見の一致がなければ、もうひとりのドクターがさらにチェックをおこないます。

このようにマンモグラフィーは最低でも2人、難しい場合にはもう一人のご意見をお聞きすることが正しい読影方法です。

ずいぶん厳格におこなっているでしょ？

だって皆様の大切なお身体の御病気を早期発見するためには必要なんです。

今日も寒いですが、お体に十分お気をつけてお過ごしくださいね。

そう言いながら真っ先にお熱をだしてしまうのが、わたしの悪いところです。

でも、今のところ・・・・・大丈夫です。

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みなさん今日も一日お疲れ様でした。

寝る前に、お酒を飲む前にちょっとだけおつきあいくださいね。

遺伝子レベルで乳がんを考えるシリーズです。

表面的な事だけではなく、身体の奥から病気を見つめると答えが見えてくることがあります。

「TopoⅡ遺伝子は第17番染色体に位置する。

そして、ヒト上皮成長因子受容体２（HER2; human epidermal growth factor receptor 2）/
neu 遺伝子に隣接している。

Tampere大学（フィンランド）の研究グループにより、TopoⅡ遺伝子異常（遺伝子の増幅または欠失）は初めて報告された。

トポイソメラーゼⅡα（topoⅡα）遺伝子の異常が最も高頻度に認められるのは、ヒト上皮成長因子受容体（HER2）増幅腫瘍である。

同研究グループのin vitroデータでは、HER2およびtopoⅡ遺伝子増幅を伴う乳がん細胞がアンスラサイクリン系薬剤に高度に感受性であるのに対し、HER2増幅/topoⅡ非増殖細胞では、アンスラサイクリン感受性が低いことを示唆した。

この知見はアンスロサイクリン系薬剤への高い感受性がHER2陽性腫瘍に限定しないことを示唆している。

American Society of Clinical Oncology 2008 Educational Book , Breast Cancerより抜粋引用」

わたしも自分の中でよくかみ砕きながら、自分にわかるように、そして皆様にご理解いただけるような文章にしているつもりですがいかがでしょうか。

それにしても乳がんは奥が深いですね。

まだまだしばらく遺伝子の勉強を続けていきますから明日もお付き合いくださいね。

神奈川でも、インフルエンザがかなりはやってまいりました。

インフルエンザウィルスは、実はマスクをしていてもマスクの編み目から侵入してきますので、マスクでウィルスをカットすることは不可能なんです。

では、なんでマスクで予防をしましょうと言うのでしょう。

実は、ウィルスは湿度に弱いのです。

50%程度の湿度と21℃以上の温度でインフルエンザウィルスはほとんど消滅するという論文があります。

マスクは口腔内の湿度と温度を高める働きがあります。

お部屋を「加湿器もくもく」に、そして「暖房がんがん」にすれば、インフルエンザウィルスは「さよならー」って、いなくなるようです。

以上、内科の先生からこっそり教わったお話でした。

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アンスラサイクリン活性を予測する分子マーカーの紹介です。

今日はトポイソメラーゼⅡいわゆるtopo Ⅱについてです。

ちょっと難しい内容になってきました。

「トポイソメラーゼⅡ（topo Ⅱ）α(アルファ）蛋白は、アンスラサイクリン系薬剤などtopo　Ⅱ阻害剤の標的分子で、DNA複製における重要な酵素である。

トポイソメラーゼⅡα遺伝子の異常、topo Ⅱα蛋白の過剰発現、およびDNA修復障害は、アンスラサイクリン奏効の分子予測因子として最も有望である。

複数の前臨床研究およびレトロスペクティブ臨床研究において、これらのマーカーが検討されている。

American Society of Clinical Oncology 2008 Educational Book , Breast Cancerより抜粋引用」

みなさん、難しい世界に突入しておりますが、得るものがたくさんありますので一緒にがんばっていきましょうね。


今日の病院のお昼ごはんのおかずはホッケでした。

「お魚はとっても身体に良いんですよ。」

分かっていますが、やっぱりお食事がお肉じゃないと元気がでませんね。

でも、今日はそのかわりスープが豚汁でしたので、豚汁をたくさんおかわりしました。


昔、大学生の時に「俺の作った豚汁は日本一うまい。」と豪語していた友人がいました。

結局その友人の豚汁を食べる機会はありませんでした。

しかし、今日感じたことは、愛情込めて作ってくれたものは、ホッケも豚汁もおいしい、ということです。


今は21時30分です。

先ほどまで外来がありました。

ホッケだけではこの時間までがんばれませんでした。

豚汁さん、ありがとう。

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今日はアンスラサイクリン系薬剤についてさらに掘り下げていきます。

アンスラサイクリン系薬剤は抗がん剤であり、乳がん治療に現時点で欠かすことのできないものです。

しかし、有害事象（副作用）があるために患者様たちに苦痛をもたらす場合があります。

この薬について一緒に考えていきましょう。

「アンスラサイクリン系薬剤は、アンスラサイクリンをベースとした化学療法の終了から数年を経過した後に発症する左室機能不全にも関与している可能性がある。

しかし、この長期心合併症の分子機序は明らかではなく、臨床エビデンスはほとんど検討されていない。

アンスラサイクリン奏効の分子予測因子を同定できれば、投与対象をさらに絞り込むことができるであろう。

この10年、アンスラサイクリン活性を予測する分子マーカーの同定に多大な努力が払われてきた。

American Society of Clinical Oncology 2008 Educational Book , Breast Cancerより抜粋引用」

かなりアカデミックな内容になってきました。

この分子マーカーに関するお話にしばらく耳を傾けてみましょう。


今日は休日ですね。

できるだけ休日にも病院に足を運ぶようにしていますが、そんな時に私をみて患者様が、「今日は休みじゃないのー？休みでも来てくれたの？」と喜んでいただけるのが、私も嬉しくて可能な限り休日も登場するようにしています。

でも、わたしたちの外科チームは日本一、いや世界一の団結力がありますので、休日でも担当の外科チームメンバーがきちんと全ての患者様の病状を把握し、適切な対応をしてくれますので、原則的にはわたしの登場は必須ではありません。

それでも「自分が入院したとしたらどうかな」、って考えると、「主治医に来てもらえると嬉しいかも・・」って思います。


「自分がして欲しいことを人にしてさしあげる。」

小さい頃から信条としていることばです。

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