在宅ホスピス医　高橋保正のブログ　がんのつらい痛み・悩みを一緒に解決します

もう少しだけお付き合い下さい。

術前化学療法の治療効果判定についてのpart ３です。

「病理学的完全奏効（pCR）の判定は有用な予後予測因子であるがpCRの定義は統一されていない。

さらに、切除標本における病理学的な検索範囲や観察方法も、pCRの判定に影響を及ぼす可能性があるので注意が必要である。

また原発巣におけるがん遺残の量とリンパ節転移状況を組み合わせたTNM分類やさらにがん細胞の異型度も加味したPrognostic indexが予後と有意に相関することが報告されている。

pCRか否か、すなわちがん遺残の有無という評価とともに、遺残がん巣の量で多段階に分類する指標も、有用な予後予測因子である。

乳癌診療ガイドライン　検診・診断　２００８年　より抜粋引用」

今日は少し早めに手術が終了し患者様も落ち着いていらっしゃるので、ちょっと病院を抜け出して、オフィス街のカフェに来てみました。

ジャズを聴きながらただいま更新中です。


昨日は、患者様とじっくり語り合っておりましたら、外来終了が夜の10時30分になってしまいました。

でも相変わらず、検査技師さんや受付の方、看護師さん、みんなが笑顔で許してくださいました。

スタッフの皆さんには感謝。

お待たせした患者様には陳謝。

全く非常識なドクターで困りますね。

でも、みなさまの笑顔をみたいから、これからも非常識でがんばりますからね　(^_^)v

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術前化学療法の治療効果判定についてのpart 2です。

「病理学的完全奏効（pCR）の判定は有用な予後予測因子である。

しかし、pCRの定義は統一されておらず、研究施設や組織によって異なる。

すなわちpCRの定義には、

１．原発巣の浸潤がん巣が消失した場合、
２．原発巣のがん細胞がすべて（浸潤がん巣と乳管内がん巣いずれも）消失した場合
３．原発巣の浸潤がん巣が消失しリンパ節転移もみられない場合、
４．原発巣のがん細胞がすべて（浸潤がん巣と乳管内がん巣いずれも）消失しリンパ節転移もみられない場合、

がある。

乳癌診療ガイドライン　検診・診断　２００８年　より抜粋引用」

定義が統一されていないなんて困ってしまいますね。

誰かがしっかりまとめないと、臨床試験などの結果がばらばらになってしまいますものね。


今日は手術の合間に、病院の食堂でポークソテーを食べることができたのでとっても元気です。

お魚も身体に良いのですが、どうしても体力や集中力が必要なときには、お肉を身体が欲してしまいます。

皆様にはよく、健康管理に気をつけなさいと、お叱りを受けておりますが・・・。

でもお肉のおかげで、今とっても元気ですので、夕方の診療も集中して皆様のお話をお聞きして、全力でご期待にお応えいたしますね。

それでは行ってまいります　(^^)/


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昨日に引き続き術前化学療法に関してお伝えします。

今日は術前化学療法の治療効果についてです。

「術前化学療法後、病理組織学的に治療効果を判定することは、治療効果の確認と予後予測のために勧められる（推奨グレード　B ・・エビデンスがあり、推奨内容を日常診療で実践するよう推奨する）

術前化学療法の組織学的治療効果判定により、個々の症例における使用薬剤の有効性を知ることができる。

この情報は、術後療法や再発した際に薬剤を選択するにあたり非常に有用である。

術前化学療法で病理学的完全奏効（pCR）を得られた症例は、そうでない症例に比較して、生存率・無再発生存率ともに有意に良好である。

従ってpCRの判定は有用な予後予測因子である。

乳癌診療ガイドライン　検診・診断　２００８年　より抜粋引用」

今日もたくさんの方に外来においでいただきました。

そしてとっても嬉しいことに、私が主治医をさせていただいている方がお友達を乳がん検診に連れてきてくださいました。

こうして、乳がん検診の輪が広がっていくことはとっても素晴らしいことですね　(*^_^*)


決してひとりで悩んで、涙を流さないでください。

ちょっと声をだせば、たくさんの味方がまわりにいますから。

是非、お友達同士お誘い合わせのうえ、乳癌検診へGO！GO！

そして、まわりを見渡してもひとりのときは、私はここでお待ちしていますからね。

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乳がんと診断され、その大きさや進行具合により手術前に抗がん剤治療をおこなう場合があります。

いわゆる術前化学療法についての記事です。

「手術可能な乳がん症例において、術前化学療法と術後化学療法は同等の生存率が得られる。

また、術前化学療法により乳房温存率が向上し、さらに使用した薬剤の治療効果を個々の症例において確認することができる。

以上の理由から、術前化学療法は手術可能な乳がん症例に対する初期治療として妥当であり、わが国でも施行症例が増加している。

乳癌診療ガイドライン　検診・診断　２００８年　より抜粋引用」

悩む力
　　　先ほど読み終わりました。


この本から教わった大切なポイントは次のようなものです。

人は自分の存在する意味を追い求めて悩みます。

苦しんで、色々な人々との関わり合いの中で、自分が相手を承認し、自分も相手に承認される。

そこからもらった力で、私は私として生きていけるようになる。

すなわち、自分が自分であることの意味が確信できるのです。


この著書の中で、姜(Kang)さんは普段は見せることのない一面を見せてくれています。

理路整然とした沈着冷静な印象のある方ですが、実は壮大な夢を持って今を熱く生きていらっしゃることが伝わってまいりました。


人は、冷静で穏やかでありながら、内面はぐつぐつ燃えたぎっていなければいけない。

改めてそう感じました。


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数日間のまとめです。

難しいお話をしすぎですか。

でも、大事な情報はこうして記事にすることによってインターネット上での検索が可能となります。

多くの方に、ヒントを差し上げたいと思います。

いつもご訪問ありがとうございます。

「細胞毒性薬剤、とくにアンスラサイクリン奏効を予測する因子の同定は、乳がんの臨床管理への影響が見込まれる優先的な研究課題である。

アンスラサイクリン奏効の予測に関連する分子マーカーは複数有り、topoⅡ遺伝子とtopoⅡ蛋白の状態はこの予測に役立つ可能性がある。

現在進行中のTrial of Principle(TOP)試験が、新たな洞察をもたらすものと思われる。

主要評価項目は、病理学的完全寛解（pCR）と投与前の検体で評価される分子マーカーとの関係である。

検討は、topoⅡ遺伝子、topoⅡ蛋白、増殖マーカー、ゲノムプロファイルについて行われる。

このプロスペクティブ試験により、複雑なtopoⅡ調節ネットワークの存在が臨床で確認され、アンスラサイクリン奏効の予測に関連する見込みのあるその他の分子マーカーが明らかになる可能性もある。
American Society of Clinical Oncology 2008 Educational Book , Breast Cancerより抜粋引用」

このように、手術で乳がんを摘出する前に、抗がん剤が効果を発揮できるかどうかを調べることができるようになっていくお話でした。


「私をクレーマーと呼ばないで 」　多田　文明さん

とっても興味深い本でした。

私たちがネガティブなイメージとして考えている“クレーム“という言葉。

しかし、実際にはクレームとはただの苦情や文句ではなく、当然の権利として要求すること、そして相手の間違いを正すこと。

これが本当のクレームであると著者は述べています。

たとえば、自分の子供の学校の担任の先生に
「子供が遅刻しないように毎日モーニングコールをして起こしてほしい」と言ってしまうのはモンスターペアレント。

「子供に風邪がうつると困るので、風邪をひいている患者を全部帰して、院内を消毒したら電話をしてほしい。」これはモンスターペイシェントと呼ばれてしまいます。

今の日本人に必要なことは、自分が危害を受けた場合に悪徳な業者に負けないように本当のクレーム力を常に鍛えることです。

ただ、この本の通りに全ての物事を「ここはこうするべきである。ここはあなたが間違っている。」と適格に指摘することは、非常に難しいことであろうと思います。

瞬間瞬間に適切な判断をしていくこと。

これは医師に求められるとても大事な要素であると思いますので、わたしも自分のクレーム力を鍛えないといけませんね。

でも一歩間違えば、“文句ばっかりのいやなひと”、になってしまいますので気をつけないとね。

この本の内容について、また明日もご紹介しますね。


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最近ちょっと難しいお話が続いていて申し訳ありません。

今日は時々ご質問がある、HER2陰性乳がんにおけるアンスラサイクリン系薬剤の有効性に関するお話です。

「術後化学療法におけるアンスラサイクリン系薬剤の臨床活性について、原発乳がんのHER2の状態別に評価するレトロスペクティブ研究が、この10年間に数多く行われてきた。

この分野で最も重要な研究の一つが、2006年にカナダ国立癌研究所（National Cancer Institute of Canada, NCIC)により報告された。

この報告によると、HER2非増幅腫瘍を有する患者ではアンスラサイクリンをベースとした術後化学療法の臨床的有用性が認められなかった。

しかしこのようなHER2に関する研究結果を臨床にあてはめるのは慎重を期すべきである。

アンスラサイクリン奏効の分子予測因子は、
topoⅡ蛋白過剰発現
DNA修復障害
であり、これが認められるのはHER2陽性サブタイプのみでないため、HER2陰性患者でもアンスラサイクリン系薬剤が臨床的にきわめて有益な患者がいる可能性を示唆する。

American Society of Clinical Oncology 2008 Educational Book , Breast Cancerより抜粋引用」

この数日間のまとめを明日しましょうね。

難しいお話におつきあいくださいましてありがとうございます。

また元気の出るお話もしますからね。

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せっかくの土曜日。

いかがお過ごしでしょうか。

こちらは暖かく晴れ渡っているのでどこかへお出かけしたい気分です。

でもちょっと自習タイムです。

昨日からの続きですよ。

「アンスラサイクリン奏効の分子予測因子には、

１．TopoⅡ遺伝子異常（遺伝子増幅や欠失）
２．TopoⅡ蛋白過剰発現
３．DNA修復障害
がある。

３．DNA修復障害

遺伝子突然変異（遺伝性基底細胞様乳がん[basal-like breast carcinoma, BLBC]）または遺伝子サイレンシング（散発性BLBC）によるBRCA1遺伝子障害は、トリプルネガティブ/基底細胞様サブタイプに最も多くみられる。

BRCA1蛋白およびBRCA2蛋白は、正常細胞および腫瘍細胞のDNA修復機序において重要な役割を果たす。

具体的には、BRCA1およびBRCA2が大きな蛋白複合体（BRCA結合ゲノムサーベイランス複合体[BRCA-associated genome surveillance complex]ともいわれる）をDNAの近くに輸送する。

最終的には、この複合体がDNA修復過程を遂行する。

BRCA1蛋白およびBRCA2蛋白はDNA修復過程で作用する各種エフェクターのための「骨格（scaffold）」になるとされ、その主な役割はDNA損傷部位まで多蛋白複合体を輸送することである。

基底細胞様表現型を有するトリプルネガティブ腫瘍は増殖率が高く、BRCA1遺伝子障害を伴うことが多いため、この乳癌サブタイプではアンスラサイクリン系薬剤が非常に活性な可能性がある。

American Society of Clinical Oncology 2008 Educational Book , Breast Cancerより抜粋引用」

かなりレベルの高い勉強ですね。

一文一文がとても価値のある内容です。

似たような言葉が並んでしまうと非常に混乱いたしますが、また一つ一つの言葉について今後お伝えしてまいります。

来週、私がチームリーダーをさせていただいている緩和ケアチームのカンファランスがあります。

今回は、乳癌学会関東地方会で先日発表した乳がんの骨転移の対策についてみんなと勉強したいと思っています。

最近の私たちのカンファランスには、精神科の和田秀樹先生も参加してくださっています。

がん患者様の精神的サポートについて、貴重なご意見をいただけるので、とっても有意義なカンファランスになっています。

また和田先生からの貴重なお話をみなさまにお伝えできる機会を作りたいと思います。

それでは良い週末を！！

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今日も硬くてなかなか飲み込めないメニューとなっております。

ゆっくりじっくりことこと煮込んで、よくかみ砕いて味わってから飲み込んでいきましょう。

「アンスラサイクリン奏効の分子予測因子には、

１．TopoⅡ遺伝子異常（遺伝子増幅や欠失）
２．TopoⅡ蛋白過剰発現
３．DNA修復障害
がある。

１．　TopoⅡ遺伝子異常（遺伝子増幅や欠失）

TopoⅡα遺伝子の異常が最も高頻度に認められるのはHER2増幅腫瘍である。

しかし、HER2非増殖腫瘍でもtopoⅡ遺伝子増幅やtopoⅡ遺伝子欠失（欠失の方が多い）が10%未満あると報告されている。

２．TopoⅡ蛋白過剰発現

TopoⅡはDNA複製期における重要な酵素で、増殖中の腫瘍にtopoⅡ蛋白の過剰発現が認められるのはそのためである。

従って、増殖率の高いHER2陰性/ホルモン受容体陽性腫瘍（luminal non-A あるいはluminal B tumor）では、蛋白の過剰発現が予想される。

増殖率の高いHER2陰性/ホルモン受容体陰性腫瘍（トリプルネガティブ腫瘍）もtopoⅡ蛋白を過剰に発現することが予想される。

American Society of Clinical Oncology 2008 Educational Book , Breast Cancerより抜粋引用」

３．DNA修復障害は明日にしましょうね。



今日は病院全体の行事があるのですが、そんな日に外科ではいつも何かがおこります。

今、内科の先生がどなたかのおなかのCT写真を持って相談にいらっしゃいました。

ほら、やっぱり何かがおきました。

病院行事の不参加決定です。

それでは、また明日もちょっと難しい勉強の続きをしましょうね。


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さあ、そろそろはじめましょうか。

昨日の続きです。

TopoⅡの解析がとっても重要であることが少しずつわかってまいりました。

「Breast Cancer International Research Group(BCIRG) 006試験の予備的な結果は、HER2とtopoⅡの両者が増幅している腫瘍がアンスラサイクリン系薬剤に最も感受性であることを示唆している。

特に同試験の中間解析では、topoⅡ遺伝子増幅が存在すると、アンスラサイクリンをベースとした化学療法（トラスツズマブ非併用）が、トラスツズマブをベースとしたレジメンと同程度に有効である可能性を示唆している。

加えてHER2増幅/topoⅡ非増幅腫瘍の場合、アンスラサイクリン系薬剤には実質的な再発予防効果がない。

American Society of Clinical Oncology 2008 Educational Book , Breast Cancerより抜粋引用」

TopoⅡの異常は遺伝子解析を行わないと、判明いたしません。

一刻も早く、遺伝子解析を現実的な価格で行うことができるようになって欲しいです。


今日は検診マンモグラフィーの読影に行ってまいりました。

2人のドクターで約100人の方のフィルムをチェックしてきました。

明らかな乳がんが疑われる方がいらっしゃらなかったので、ほっとしています。

読影の実際は、2人のドクターでフィルムをチェックして、意見が一致するかどうかを確認します。

もし意見の一致がなければ、もうひとりのドクターがさらにチェックをおこないます。

このようにマンモグラフィーは最低でも2人、難しい場合にはもう一人のご意見をお聞きすることが正しい読影方法です。

ずいぶん厳格におこなっているでしょ？

だって皆様の大切なお身体の御病気を早期発見するためには必要なんです。

今日も寒いですが、お体に十分お気をつけてお過ごしくださいね。

そう言いながら真っ先にお熱をだしてしまうのが、わたしの悪いところです。

でも、今のところ・・・・・大丈夫です。

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みなさん今日も一日お疲れ様でした。

寝る前に、お酒を飲む前にちょっとだけおつきあいくださいね。

遺伝子レベルで乳がんを考えるシリーズです。

表面的な事だけではなく、身体の奥から病気を見つめると答えが見えてくることがあります。

「TopoⅡ遺伝子は第17番染色体に位置する。

そして、ヒト上皮成長因子受容体２（HER2; human epidermal growth factor receptor 2）/
neu 遺伝子に隣接している。

Tampere大学（フィンランド）の研究グループにより、TopoⅡ遺伝子異常（遺伝子の増幅または欠失）は初めて報告された。

トポイソメラーゼⅡα（topoⅡα）遺伝子の異常が最も高頻度に認められるのは、ヒト上皮成長因子受容体（HER2）増幅腫瘍である。

同研究グループのin vitroデータでは、HER2およびtopoⅡ遺伝子増幅を伴う乳がん細胞がアンスラサイクリン系薬剤に高度に感受性であるのに対し、HER2増幅/topoⅡ非増殖細胞では、アンスラサイクリン感受性が低いことを示唆した。

この知見はアンスロサイクリン系薬剤への高い感受性がHER2陽性腫瘍に限定しないことを示唆している。

American Society of Clinical Oncology 2008 Educational Book , Breast Cancerより抜粋引用」

わたしも自分の中でよくかみ砕きながら、自分にわかるように、そして皆様にご理解いただけるような文章にしているつもりですがいかがでしょうか。

それにしても乳がんは奥が深いですね。

まだまだしばらく遺伝子の勉強を続けていきますから明日もお付き合いくださいね。

神奈川でも、インフルエンザがかなりはやってまいりました。

インフルエンザウィルスは、実はマスクをしていてもマスクの編み目から侵入してきますので、マスクでウィルスをカットすることは不可能なんです。

では、なんでマスクで予防をしましょうと言うのでしょう。

実は、ウィルスは湿度に弱いのです。

50%程度の湿度と21℃以上の温度でインフルエンザウィルスはほとんど消滅するという論文があります。

マスクは口腔内の湿度と温度を高める働きがあります。

お部屋を「加湿器もくもく」に、そして「暖房がんがん」にすれば、インフルエンザウィルスは「さよならー」って、いなくなるようです。

以上、内科の先生からこっそり教わったお話でした。

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