在宅ホスピス医　高橋保正のブログ　がんのつらい痛み・悩みを一緒に解決します

「日本乳がん学会の組織学的治療効果の判定基準では、治療により変化を受けたがん巣の量と変性の程度の組み合わせにより、治療効果を多段階に判定している。

Aberdeen trialで用いられたMiller and Payne Classificationも同様である。

治療後切除された手術標本から治療開始前に存在した病巣の範囲を推測することやがん細胞の変性の程度を評価することは難しい場合があるため、これらの判定基準では評価の再現性が問題となる。

しかし、遺残がん巣の量が同じでも、治療前のがん巣の大きさが異なれば、予後が異なる可能性がある。

今後、これらの判定基準と予後との関連を検討する研究が望まれる。

乳癌診療ガイドライン　検診・診断　２００８年　より抜粋引用」

「病理学的完全奏効（pCR）の判定は有用な予後予測因子であるがpCRの定義は統一されていない。

さらに、切除標本における病理学的な検索範囲や観察方法も、pCRの判定に影響を及ぼす可能性があるので注意が必要である。

また原発巣におけるがん遺残の量とリンパ節転移状況を組み合わせたTNM分類やさらにがん細胞の異型度も加味したPrognostic indexが予後と有意に相関することが報告されている。

pCRか否か、すなわちがん遺残の有無という評価とともに、遺残がん巣の量で多段階に分類する指標も、有用な予後予測因子である。

乳癌診療ガイドライン　検診・診断　２００８年　より抜粋引用」

「病理学的完全奏効（pCR）の判定は有用な予後予測因子である。

しかし、pCRの定義は統一されておらず、研究施設や組織によって異なる。

すなわちpCRの定義には、

１．原発巣の浸潤がん巣が消失した場合、
２．原発巣のがん細胞がすべて（浸潤がん巣と乳管内がん巣いずれも）消失した場合
３．原発巣の浸潤がん巣が消失しリンパ節転移もみられない場合、
４．原発巣のがん細胞がすべて（浸潤がん巣と乳管内がん巣いずれも）消失しリンパ節転移もみられない場合、

がある。

乳癌診療ガイドライン　検診・診断　２００８年　より抜粋引用」

「術前化学療法後、病理組織学的に治療効果を判定することは、治療効果の確認と予後予測のために勧められる（推奨グレード　B ・・エビデンスがあり、推奨内容を日常診療で実践するよう推奨する）

術前化学療法の組織学的治療効果判定により、個々の症例における使用薬剤の有効性を知ることができる。

この情報は、術後療法や再発した際に薬剤を選択するにあたり非常に有用である。

術前化学療法で病理学的完全奏効（pCR）を得られた症例は、そうでない症例に比較して、生存率・無再発生存率ともに有意に良好である。

従ってpCRの判定は有用な予後予測因子である。

乳癌診療ガイドライン　検診・診断　２００８年　より抜粋引用」

「手術可能な乳がん症例において、術前化学療法と術後化学療法は同等の生存率が得られる。

また、術前化学療法により乳房温存率が向上し、さらに使用した薬剤の治療効果を個々の症例において確認することができる。

以上の理由から、術前化学療法は手術可能な乳がん症例に対する初期治療として妥当であり、わが国でも施行症例が増加している。

乳癌診療ガイドライン　検診・診断　２００８年　より抜粋引用」

「経皮的針生検（CNB）と穿刺吸引細胞診（FNAC）の比較では、診断に不適な標本が採取される率には差がないとする報告もあるが、CNBの方が不適標本の率が低い傾向にある。

診断に適正な標本が採取されていても、FNACではCNBに比して良悪性の判定困難例の率が高く、特に非触知乳がん例では２９％にものぼる。

CNBに関しては、引き続き施行された外科的生検（つまり摘出手術；yasuu注釈）との病理組織診断の一致率は、7種類の文献の平均では９４％であり、また多施設間の良悪性判定の一致率も９６％で、その精度は高い。

十分組織を採取するという点では、採取標本数を増やせば診断能は増す。

バイオプシーガンによるCNBに比して、吸引法を併用したマンモトームでは、専用機器を必要とはするが１回の穿刺で何回も組織採取が可能で、採取量も多い。

またCNBで非浸潤がんと診断された場合、14～16ゲージ（数字が小さい方が太い；yasuu注釈）では３６～４０％で外科的切除標本内に浸潤がんが発見されるが、11ゲージ（約２．３mm　；yasuu 注釈）ではその率が約１０％程度で、組織型に関する信頼性も高い。

乳癌診療ガイドライン　検診・診断　２００８年　より抜粋引用」

「針生検は乳房疾患の良悪性の判定方法として勧められる。

マンモグラフィーでの異常や触知腫瘤を認める場合、生検は必須の診断手法となりうる。

最近ではマンモグラフィーで発見された非触知病変に対し、ガイドワイヤ挿入を含めた摘出生検に代わって、針生検（core needle biopsy ; CNB）（ステレオガイド下マンモトームを含む）が第一選択とされるようになってきた。

針生検はマンモグラフィーや超音波ガイド下での生検が施行されることが多い。

針生検は組織標本が直接採取されるために、より確定的な組織型の診断を下すことができる。

針生検で浸潤癌の診断がなされれば手術、薬物療法を含めた治療方法の選択に貢献できる。

乳癌診療ガイドライン　検診・診断　2008　より抜粋引用」

「センチネルリンパ節生検により97%以上の正診率でリンパ節転移診断が可能である。

センチネルリンパ節生検により、腋窩リンパ節郭清を省略した症例では腋窩再発のリスクが懸念される。

センチネルリンパ節生検後、腋窩再発を認めた報告では、腋窩再発率は0.1%～4.5%でありほとんどは1%前後であった。

このように腋窩再発率は予測値よりも低い。

術後補助化学療法や乳房照射（腋窩レベル１は照射野に含まれる）によって、腋窩再発が制御されている可能性がある。

“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集　より抜粋引用」

「センチネルリンパ節は、手術中には凍結標本とし、長軸方向に２分割して術中迅速病理診断をしています。

術後の永久標本では、センチネルリンパ節を2mm間隔でスライスし、免疫組織化学染色（IHC）を併用している。

この方法で、術中迅速診断の偽陰性率は増加するが、その多くは微小転移（転移径2mm以下）である。

2002年改定のTNM分類では、IHCまたはRT-PCRでみつかる0.2mm以下のisolated tumor cell（ITC）をpN0(i＋)　, pN0(mol＋)と分類している。

ITCの予後因子としての意義は欧米での大規模臨床試験の結果を待たねばならないが、現段階ではリンパ節転移陰性乳がんとして扱うべきであろう。

“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集　より抜粋引用」

「センチネルリンパ節生検精度の指標として同定率、感度（偽陰性率）、正診率が重要であるが、対象患者の病期や病理学的検査方法にも影響される。

1990年代に多くの施設から腋窩郭清を伴うセンチネルリンパ節生検の成績が報告された。

色素法単独よりもアイソトープ法および併用法で同定率および感度が良好であったが、learning curveの影響を受けている可能性があるため、決して色素法単独が否定されるわけではない。

色素法については、
＜長所＞
取り扱いが簡便
費用対効果が高い

＜短所＞
皮膚切開後に初めて局在診断が可能
アレルギー反応あり（まれ）

放射性コロイドについては
＜長所＞
皮膚切開前に局在診断可能
腋窩以外のセンチネルリンパ節が同定可能

＜短所＞
放射線被曝あり（安全性に問題なし）
取り扱いが複雑
高価

“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集　より抜粋引用」