在宅ホスピス医　高橋保正のブログ　がんのつらい痛み・悩みを一緒に解決します

「センチネルリンパ節（SLN）は原発腫瘍からのリンパ流が最初に到達するリンパ節で、最初に転移が形成されるリンパ節である。

臨床においてセンチネルリンパ節は乳房に注射された色素または放射性コロイドが集積するリンパ節として同定され、ほとんどが腋窩（level 1）に存在する。

センチネルリンパ節生検に基づいた最適な治療をおこなうことで、患者の予後およびQOL(生活の質; yasuu注釈)の改善が得られる。

センチネルリンパ節転移陰性で腋窩郭清が省略されれば、術後上肢の知覚異常や浮腫の懸念は取り除かれる。

また、センチネルリンパ節転移陽性なら現時点では腋窩郭清が行われるが、転移状況により全身治療を優先し、郭清のかわりに放射線治療という選択肢も可能となる。

“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集　より抜粋引用」

「区域乳管腺葉切除　microdochectomyは分泌に対して最も確実な診断法であり、低侵襲・合理的で根治的な手術法である。

症状が乳頭分泌のみの場合、がんでも多くは乳管内に限局性なため、microdochectomyで治癒が期待できる。

手術時にはまず、乳管造影で推定される領域を切除しやすいように皮切線を作図する。

次に乳管内にインジゴカルミンなどの色素を注入する。

皮膚切開後は乳頭直下で着色乳管を探し、それに続く着色乳管腺葉を切除する。

“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集　より抜粋引用」

「現在分泌液中CEA測定は広く診断に応用されている。

乳がんで産生されたCEAは大部分が血中ではなく乳管内に放出されるという性質があることを応用した検査である。

CEAを産生しない乳がんには無効であるが、非触知乳がんではCEAの産生率は高い。


分泌液中のCEA測定キットとしてはマンモテックが最も普及している。

乳房を用手的に圧迫し、分泌液を直接キットの検体測定部分に押し当てるか、キャピラリーに約1μL吸い取って採取する。

マンモテックのカットオフ値は400ng/mlと定められている。

しかしこの値であると、偽陽性率（本当は正常なのに、異常値とされる; yasuu注釈）が高くなる。

感度、特異度ともに70-90%、診断効率は50-70%とされている。

（感度は、陽性のものを陽性と指摘する確率。特異度は、陰性のものを陰性と判断する確率。診断効率は検査で正しい診断がなされる確率。；　yasuu注釈）

“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集　より抜粋引用」

「高プロラクチン血症　hyperprolactinemiaによる乳頭分泌は多乳管性、両側性、乳汁性である。

乳管内腫瘍はまず否定してよい。

高プロラクチン血症は様々な向精神薬によって誘発される。

スルピリドは、抗潰瘍薬として用いられ、その頻度は高い。

胸部の外傷でも高プロラクチン血症をきたす。

外傷の1ヶ月後のこともある。

プロラクチン分泌性の下垂体腫瘍の頻度は少なくないが、乳汁分泌の原因としては少ないようである。

“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集　より抜粋引用」

「通常、乳頭には10から20本の乳管が開口する。

しかし、分泌がなければ同定は難しい。

単一乳管性の分泌では腫瘍性である。

多乳管性ではプロラクチン高値などの内分泌異常に対する反応などの機能性である。

分泌物の性状は、

乳汁様→漿液性（潜血反応陰性）→漿液性（潜血反応陽性）→血性

の順に腫瘍性で、がんの可能性が高い。

しかし単一乳管性の血性分泌でも、がんは10-50%で確定診断の根拠とならない。

ときに、産褥期、非産褥期に多乳管性の血性分泌を認める。

原因はよく分からないが自然緩解している。

温存術後では血腫乳管ろう（溜まった血液と乳管が交通してしまう）、

漿液腫乳管ろう（溜まったお水と乳管の交通）

による血性・漿液性の乳頭分泌がみられる。

“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集　より抜粋引用」

「乳頭異常分泌とは、授乳期（妊娠期の初乳を含む）の乳汁分泌を正常と考え、それ以外の乳管由来分泌を意味している。

乳頭異常分泌は健常な乳頭部の皮膚がみられ、乳管開口部からの分泌を認める。

びらんは非乳管性で乳頭異常分泌ではないが、主訴は同様である。

乳頭びらんをきたすPaget乳がんの細胞診は陽性頻度も信頼度も高い。また乳輪限局性であるが、乳頭が健常であることはない。

非がん性のびらんではアトピー性皮膚炎に伴うものが多く、細胞診で炎症細胞がみられる。乳房に限局しないことが多く、広範囲皮膚炎では腋窩リンパ節腫大がみられ、片側性、両側性から転移と鑑別する。

“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集　より抜粋引用」

「乳頭異常分泌で乳腺外来を訪れる例は必ずしも多くない。

最初に行うのは乳管造影ductographyや区域乳管腺葉切除microdochectomyでなく、通常通りの診察で腫瘤やdimpling、腋窩リンパ節の腫大など乳房身体所見を確かめる。

マンモグラフィーや乳腺エコーでもがん所見を確かめる。

これらがみられない乳頭分泌だけの乳がんの多くは非浸潤性、予後良好で、できるだけ保存的に治療したい。

“乳腺外科の要点と盲点”　
幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集　より抜粋引用」

「乳房温存手術後の放射線治療が生存率に及ぼす影響について、個々の臨床試験の結果では両群間に生存率の有意な差を認めたものはない。

その中で、Vinh-Hungらは1976年から2000年に行われた13の臨床試験に登録された8,243例のデータを解析した結果、放射線治療の省略により死亡の相対リスクが1.086倍になることを示した。

またEBCTCG(Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group)のメタアナリシスでは10の臨床試験に登録された7,311症例において、放射線治療により15年での死亡の相対リスクが5.4%減少することが示された。

局所再発リスクの減少と乳がん死リスクの減少には相関が見られ、放射線治療により乳房内再発を4例予防することにより1例の乳がん死を予防できるとみつもられている。

乳癌診療ガイドライン　放射線療法　2008より抜粋引用」

「乳房温存手術後の乳房照射の有用性に関する7つのランダム化比較試験のうち4つの臨床試験では、術後療法として内分泌化学療法を組み合わせている。

しかし、内分泌化学療法のみでは十分な局所制御は得られず、放射線治療により乳房内再発率の有意な減少がみられることは注目に値する。

乳房温存療法後の局所再発の危険因子としては、切除断端陽性、若年患者（35歳あるいは40歳以下）が挙げられる。

70歳以上、かつエストロゲン受容体陽性患者に対してタモキシフェンのみとタモキシフェン＋放射線治療を比較したランダム化比較試験では、同側乳房内再発に有意差はみられたもののその差はわずかであり、このような患者における放射線治療の省略は容認しうるという意見もある。

乳癌診療ガイドライン　放射線療法　2008より抜粋引用」

「乳房温存手術後の乳房照射の有用性はこれまで7つのランダム化比較試験とそれらを解析したEBCTCG(Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group)によるメタアナリシスによって証明された。

それぞれのランダム化比較試験で対象症例の腫瘍径、切除範囲、照射の線量・分割および内分泌化学療法は多少異なるが、多くは4cm以下の腫瘍に対して腫瘍摘出術をおこない、放射線治療（50Gy前後の全乳房照射と一部は10Gy程度の追加照射）の有無でランダム化割り付けをおこなっている。

観察期間　5-20年で乳房内再発率は非照射群で18-39%であったのに対し、照射群では2-14%と全てのトライアルにおいて有意な減少がみられ、これらを統合したメタアナリシスでは温存手術後に放射線治療を加えることにより、局所再発は70%減少するとしている。

乳癌診療ガイドライン　放射線療法　2008より抜粋引用」