在宅ホスピス医　高橋保正のブログ　がんのつらい痛み・悩みを一緒に解決します

「米国のガイドラインではスクリーニングとして骨シンチグラフィーをおこなうことは推奨できないという報告がある。

確かに初回治療時の病期が０もしくはⅠ（１）であった場合に無症状で骨転移が見つかる頻度は極めて低いため必要ないと考えられる。

しかし、ある程度の骨転移の頻度のある病期Ⅲ（３）,Ⅳ（４）および骨以外の部位に再発のある症例では何らかの形での骨転移のスクリーニングは必要かと考えられる。

病期Ⅱ（２）はちょうどボーダーライン上にあり、スクリーニングは必要とも不必要とも明確には言えない。

＜遠隔転移の診断　―骨―　　小泉　満先生　（癌研有明病院　核医学科）＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「近年骨転移の治療法としてビスフォフフォネートが注目されている。

骨転移が発生したあとの合併症（骨関連事象と称し、病的骨折、脊髄圧迫、疼痛増強のための放射線照射、整形外科手術、高カルシウム血症を指す）の頻度が、ビスフォフフォネート投与により明らかに減少することが証明されてきた（Hillner BE et al: J Clin Oncol 19 : 1378-1391, 2000）。

また、単発の骨転移で発見された場合の予後が多発骨転移で発見された場合より良いというデータもある（Koizumi,M et al : Ann of Oncol 14 :1234-1240, 2003）。

早期に骨転移を発見することは、予後を改善する可能性があり、またビスフォフフォネート療法を早期に開始し、骨合併症（骨関連事象）を減少させることによりQOLを良くすることが可能であると考えられる。

＜遠隔転移の診断　―骨―　　小泉　満先生　（癌研有明病院　核医学科）＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「乳がん症例においては初期の治療が終了したあとも再発が問題となってくる。

骨転移は遠隔転移の中で最も頻度が高いため臨床的に重要である。

骨転移は疼痛をともなうことが多く、合併症として病的骨折、脊髄圧迫、高カルシウム血症などを生じQOL(生活の質)を著しく低下させるため重大な乳がんの合併症である。

乳がんの骨転移の頻度は、初回治療時は2.13%であり、その後10年間は毎年1～3%ぐらいの頻度で発生する。

＜遠隔転移の診断　―骨―　　小泉　満先生　（癌研有明病院　核医学科）＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「全乳房切除の姑息的適応としては、80歳以上の高齢者の場合や重篤な合併症にて手術侵襲を軽減させる必要がある場合などがあり、腋窩郭清は省略するか試験切除程度にとどめる。

また、進行乳がんにおいてすでに全身への転移を疑っている場合や遠隔転移が見つかっている場合は、局所コントロールのために全乳房切除をおこなうことはあるが、腋窩リンパ節郭清は不要である。

このような進行例では、治癒切除例のようにリンパ節転移の有無によって術後の補助療法の適応を決める必要がないからである。

その他の適応として急速増大や局所再発を繰り返す葉状腫瘍の場合は、悪性の可能性もあるため試験切除程度の腋窩郭清を伴う全乳房切除を行うことがあっても腋窩郭清はおこなわない。

＜全乳房切除＋腋窩郭清　　窪田智行先生・三浦重人先生（総合上飯田第一病院外科）分担執筆＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「特にDCIS（非浸潤性乳管がん）のなかでも、5cmを超える広範囲な分布を示すような症例では、どこかにがんの浸潤部分があることが懸念され、腋窩リンパ節の試験切除もしくは腋窩下部の郭清の適応となる。

もちろん、非浸潤がんで十分な病理学的検討がなされている場合は全乳房切除のみでよいが、生検診断例でもがん全体の浸潤の有無をすべての組織で確認しているわけではないため診断は慎重におこなう。

＜全乳房切除＋腋窩郭清　　窪田智行先生・三浦重人先生（総合上飯田第一病院外科）分担執筆＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「全乳房切除は、従来単純乳房切除術と呼ばれていたものと同義語で、本来的には、「腋窩リンパ節郭清をおこなわない乳房のみの全切除」が原則である。

しかし、様々な理由で腋窩郭清を伴う（腋窩リンパ節の試験摘出程度もしくは腋窩下部の郭清）全乳房切除を行う場合があり、ここでは主にその適応について述べる。

絶対的適応としては、非浸潤性乳管がん（DCIS）および非浸潤性小葉がん（LCIS）がある。

しかしLCISの場合は摘出標本の組織像で偶発的に見つかることがほとんどで、術前に診断されることは少ない。

また、DCISの場合も画像診断にて疑うことはあっても、術前に非浸潤がんの確定診断をつけることは難しい。

このため、乳房温存手術の適応とならないような広範なDCISと画像診断した場合には、部分的な浸潤の可能性も考え、全乳房切除と試験切除範囲にとどめた腋窩郭清をおこなう。

＜全乳房切除＋腋窩郭清　　窪田智行先生・三浦重人先生（総合上飯田第一病院外科）分担執筆＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「手の甲や指の浮腫には弾性グローブを用い、可能な限り着用する。

いずれの場合も、手首、肘や特に腋付け根に食い込みの跡がつかないようにし、腕としての形を整えることが大切である。

浮腫が軽度の場合は、弱圧を用いる。

腋や肩には弾性スリーブの効果は及ばないのでリンパドレナージュが必要となる。

空気式マッサージ器は用手的リンパ誘導マッサージに替わる物ではなく、併用とする。

＜患側肢浮腫の治療　廣田彰男先生（広田内科クリニック）分担執筆＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「複合的理学療法は、第１期集中治療期と第２期維持治療期に分けられる。

第１期は入院が必要であるが、施設、マッサージなどの普及の問題もあって実情ではほとんど不可能である。

さらに重要なことは、治療の基本をふまえて行えば、実際に外来治療でも第１期の集中治療期の効果をあげることが十分可能な事である。

この際最も重要なことは、日常生活での患肢の挙上・運動と適切な弾性スリーブの選択・着用方法である。

すなわち、患肢は就寝時は元より、日常生活時の手作業も心臓より高めに維持して行うように心がける。

弾性スリーブは、本来手の指先まで覆うべきものであるので、できればミトンつきの弾性スリーブを用い、無理ならば手首までの弾性スリーブを使用するがその際は１段圧を弱める。

“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「複合的理学療法は、第１期集中治療期と第２期維持治療期に分けられる。

第１期は基本的には約１ヶ月間入院し、スキンケア、リンパドレナージュ、運動療法とバンデージ法（弾性包帯）をおこない、可能な限りリンパ浮腫の軽減を図る期間である。

第２期維持期は第１期を終了し、原則的には外来治療でセルフケアとしてほぼ同内容を行うことにより、軽減した状態を維持そしてさらに軽減する期間である。

“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「リンパ循環が悪く、かつ浮腫液貯留のためリンパ浮腫では細菌感染（A型β溶連菌他）を高頻度で合併する。

患肢に赤い斑点または紅斑を呈し、時に発熱する。

これを急性炎症性変化、すなわち蜂窩織炎と呼ぶ

予防のため、皮膚の保護、外傷、過労などに注意する。

白血球、CRPなどの異常を認めないことも多い。

治療は、安静、抗生物質（ペニシリン系、セフェム系が第一選択）、発赤部の冷却と浮腫液の軽減である。

“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」