在宅ホスピス医　高橋保正のブログ　がんのつらい痛み・悩みを一緒に解決します

「最近は、n 0 （病理学的にリンパ節転移なし；yasuu注釈）の頻度が高くなっており、約65%がn 0となっている。

マンモグラフィー併用検診の一般化に従って早期発見が可能となり、n0の頻度は今後さらに高くなると予想される。

リンパ節転移の数は、がん細胞の数（腫瘍のサイズ）とがん細胞の悪性度に比例するものと思われ、臨床的に最も確実な予後因子として利用価値が高い。

n 0症例では予後は良好であるが、10年15年と時の経過につれ生存率は年率1～1.5%ずつ下降していく。

すなわち、リンパ節郭清のみで乳がんを治癒せしめることはできない。

＜腋窩郭清をどうするか　小山博記先生　（大阪府立成人病センター）＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「腋窩リンパ節郭清が行われた症例では、腋窩再発の頻度は決して高いものではなく、約1%程度とされる。

腋窩を含めた放射線治療が行われた場合も同様の頻度である。

さらに最近では、センチネルリンパ節生検が行われた症例でも同様との報告がある。


腋窩リンパ節郭清や放射線治療が全く行われていない場合には、腋窩再発の頻度は高く約10%という。

鎖骨上・下窩のリンパ節転移（再発）については、他に遠隔転移をともなっていることが多く、全身的な観点からの注意が必要である。

＜腋窩・鎖上リンパ節転移診断　小川恭弘先生　（高知大学医学部放射線科）＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「乳がん初回治療後の経過観察における腋窩・鎖骨上（鎖上）リンパ節再発診断に的をしぼって述べることとする。

外来受診のたびごとに、両側の腋窩・鎖骨上・下窩を含めて触診を丁寧に行うことを常に心がける。

また、毎月一回、同部を含めた自己検診を行うように勧める。

乳がん治療後のこういった定期検診や自己検診の意義については、従来の評価ではエビデンスレベルは決して高くはないが、それは現在のような新しい制がん剤がなかった時代になされた評価であり、それをそのまま今日の診療にあてはまることは適切ではない。

従って、腋窩・鎖上リンパ節のような領域リンパ節再発については、これをできるだけ早い時期に発見し、適切に評価し、適切な治療へと結びつけていくことが肝要である。

＜腋窩・鎖上リンパ節転移診断　小川恭弘先生　（高知大学医学部放射線科）＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「骨シンチグラフィーにおいて、骨転移の分布は赤色骨髄の分布する部位、もしくはバトソン静脈叢に一致する部位に多い。

すなわち、体幹部および四肢の近位部に多い。

骨転移は多発性であることが多い。

単発性骨転移もあるが、多発性に前述の異常を検出できれば診断は確実である。

ただし、多発性集積をみた場合、短絡的に骨転移と診断することは危険である。

おのおのの病変のパターンおよび病変の分布を良く検討することが大切である。

以上、良性と悪性の鑑別の要点であるが、様々な病態が骨に変化をきたす。

＜遠隔転移の診断　―骨―　　小泉　満先生　（癌研有明病院　核医学科）＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「骨転移は骨の中に生ずる。

変性性の変化は関節面の両側に生ずる。

すなわち、変性疾患には関節面を中心に集積するという一定のパターンがある。


骨転移は、病変の中央部は骨破壊により腫瘍に置き換わっていることが多いため中央部は欠損になることが多く、骨破壊と骨新生の盛んな周辺部に集積が強く現れる。

いわゆるドーナツ型になる。

他の原因によるものは中央部に集積の強いことが多い。

骨転移は、asymmetric appearance（非対称的像；yasuu注釈））, scattered appearance（ばらまかれた像；yasuu注釈）を呈することが多い。

＜遠隔転移の診断　―骨―　　小泉　満先生　（癌研有明病院　核医学科）＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「骨シンチグラフィーにおいて、骨転移に一般的に認められる所見を骨転移以外による集積と鑑別する要点をまとめると以下のようになる。

骨転移は骨髄中で増殖するため、骨の長軸に沿った形で現れやすい。

骨折などの良性病変は骨の長軸に対して垂直な形の異常を生じやすい。

ただし、慢性骨髄炎では骨に沿った形の以上を呈するので注意が必要である。

この特徴がよく見られるのは肋骨である。

骨転移では、肋骨に沿った形の異常を生じることが多い。

骨折ではおのおのの病変は肋骨に対して垂直であるばかりでなく、数個肋骨走行に対して垂直に並ぶことが多い。

＜遠隔転移の診断　―骨―　　小泉　満先生　（癌研有明病院　核医学科）＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「通常555～740MBq（メガベクレル；yasuu注釈）のTc-99m（テクネシウム；yasuu注釈）標識製剤を静脈投与後2～4時間後に撮像する。

撮像直前に排尿し膀胱に排泄された放射能による骨盤部への影響をできるだけなくす。

撮像法は全身前後像が基本である。

骨転移の見落としやすい部位を考えて、乳がん症例では胸骨斜位像を加えることは有用である。

疑わしい部位では断層像（SPECT）を追加すると診断能が向上する。

＜遠隔転移の診断　―骨―　　小泉　満先生　（癌研有明病院　核医学科）＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「骨シンチグラフィーの製剤は、ビスフォスフォネートにTc-99mを標識したものである。

集積の機序は、ハイドロキシアパタイトに吸着することにより骨代謝の盛んな部位に集積する。

全身の骨代謝、特に造骨を画像化したものである。

乳がんの骨転移は、溶骨と造骨の混在する像を呈するため骨シンチグラフィーで陽性になることが多い。

ただし頻度はあまり高くないが溶骨の部分のみを呈する骨転移の場合は陰性になる場合もあるので注意を要する。

＜遠隔転移の診断　―骨―　　小泉　満先生　（癌研有明病院　核医学科）＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「骨転移の診断はおもに画像診断法で行われている。

最近では、骨代謝マーカーを診断に用いようという試みがあるが、まだ十分な感度が得られていないため補助診断の域をでていない。

画像診断法では、古くから用いられている単純X腺写真は簡便に行えるが、骨の重なりのある部分では見えにくく、また感度が非常に悪いため、進行した骨転移巣の検出や、切迫骨折の診断に主に用いられる。

CTやMRIでは感度は高いが、現時点では検査範囲が限られており、また肋骨ではあまり有用ではない。

最近、FDG-PETが溶骨型の骨転移で成績が良いとされるが、まだ十分には検討されていない。

骨シンチグラフィーは全身が一度に撮像される利点を有しており、感度も高い。

しかし特異度に問題があるとされている。

＜遠隔転移の診断　―骨―　　小泉　満先生　（癌研有明病院　核医学科）＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「乳がん骨転移の発生部位は、単発例で胸骨転移が多い。

通常の骨転移は血行性転移と考えられるが、胸骨転移はリンパ行性転移がかなり含まれていると考えられる。

乳がん骨転移の分布は、頭蓋骨、脊椎、肋骨、胸骨、骨盤がほとんどである。

上肢および下肢の骨では、体幹に近い部分に多い。

この分布は、バトソン静脈叢（無弁の静脈叢）の分布と一致する。

また赤色骨髄の分布とも一致する。

＜遠隔転移の診断　―骨―　　小泉　満先生　（癌研有明病院　核医学科）＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」