在宅ホスピス医　高橋保正のブログ　がんのつらい痛み・悩みを一緒に解決します

「すべての乳がんは多少なりとも乳管内病変をともなうが、乳管内進展の広がりは乳がんの組織型により大きく異なる。

最も乳管内進展を伴いやすい組織型は乳頭腺管がんであり、超音波検査や細胞診で乳頭腺管がんと考えられた場合は、超音波検査およびガドリニウム造影MRIで乳管内進展の程度を評価することが重要である。

ときにはquadrant（四分の一）を超えて高度の乳管内進展が広がることがあり、この場合は腫瘍が小さく乳頭から十分離れていても乳房温存術の適応ではない。

乳管腺葉系に沿った軽度から中等度の乳管内進展が認められる乳頭腺管がんが乳房扇状部分切除術（Bq）のよい適応であろう。

＜温存手術の分類　黒木祥司先生　（九州大学大学院臨床・腫瘍外科）＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「乳房扇状部分切除術（Bq）

乳がんは終末乳管に発生し、乳管基底膜を破壊し、周囲組織に浸潤性に発育して腫瘤を形成する。

しかし同時に乳管の広がりに沿って正常乳管上皮を置換するように乳管内を広がる性質をもっている。

この乳管内進展を的確に切除するために、解剖学的に乳頭直下を頂点とし、扇状に広がる乳管腺葉系を切除する術式が乳房扇状部分切除術である。

乳房温存手術が導入された当初は、厳格に乳腺を1/4切除（90°切除、quadrantectomy）していたが、腫瘤の大きさと占拠部位および乳管内進展の程度によっては、90°以下の切除でも十分断端陰性を確保できるため、乳がん取り扱い規約では切除角度と腫瘍縁より切離線までの最短距離を乳腺の扇状部分切除を示すBqとともに記載する。

たとえば切除角60°、腫瘍縁からの距離2cmでは、Bq（60°,2cm）と記載する。

＜温存手術の分類　黒木祥司先生　（九州大学大学院臨床・腫瘍外科）＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「不思議なことだが、乳房温存には明確な定義が存在しない。

もともと乳房温存という医学用語そのものが不可思議である。

医学用語の常識からすると、胃の一部を切除して胃の形態および機能を温存する手術は胃部分切除術であり胃温存術ではない。

同様に、乳房温存手術は乳腺部分切除術、あるいは腫瘍直上の皮膚を含む乳房部分切除術が正式な医学用語であろう。

欧米の「breast conserving operation」を直訳すると「乳房保存術」となるが、これでは切除した乳房をガラス容器の中のホルマリン液内に保存するように感じられるため、乳房を温かく残すという意味をこめて乳房温存術という名称が採択された。

従って、乳房温存術とは乳がん組織をきちんと切除しつつも、乳頭・乳輪を含む皮膚、皮下脂肪、乳腺からなる乳房を形良く、しかもバランス良く残す手術とする。

著しく形態を損なう乳房広範部分切除は乳房温存と呼称しない。

＜温存手術の分類　黒木祥司先生　（九州大学大学院臨床・腫瘍外科）＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「日本において乳房温存療法が開始されてから約20年が経過し、乳房温存手術は早期乳がんの標準的治療として確立した。

2003年には原発性乳がん手術の48%と乳房切除術を抜いて最多術式となった。

さらに最近はセンチネルリンパ節生検をおこない、腋窩リンパ節転移陰性と判断すれば、腋窩リンパ節郭清を省略することも行われるようになった。

乳房温存療法はさらなる進化を遂げつつある。

本項では、腋窩郭清の有無を問わず、乳房をどのように温存するかに関して分類することにした。

＜温存手術の分類　黒木祥司先生　（九州大学大学院臨床・腫瘍外科）＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「センチネルリンパ節生検でリンパ節転移陽性あるいは、術前検査で臨床的にリンパ節転移を認める症例においては、標準的な腋窩リンパ節郭清（Ⅰa＋Ⅰb±Ⅱ）をおこなう。

大胸筋、小胸筋、胸背神経、長胸神経は温存し、肋間上腕神経もできるだけ温存する。

「郭清」という意味にとらわれて不必要に郭清範囲を広げるべきでない。

進行がんで、リンパ節転移も広範囲に及び、脈管、被膜に沿って微小転移が腋窩の奥まで広がるものはもはや全身病の範疇に入るので、腋窩の動静脈の被膜を剥離して切除することなどはすべきでない。

腋窩郭清に治療的な意味はあるが、その程度は過大ではないこと、合併症も少なからずあることを十分認識し、また最近の化学内分泌療法の予後改善効果、さらに放射線療法も考慮に入れ、患者さんにもこのことを説明して、総合的判断により腋窩手術の方針を立てることが望まれる。

＜腋窩郭清をどうするか　小山博記先生　（大阪府立成人病センター）＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「術前検査で臨床的にリンパ節転移を認めない症例において、腋窩（えきか）リンパ節の扱いをどうするべきか。

腋窩転移のないものに予防的腋窩郭清は無意味である。

そこで、臨床的にリンパ節転移陰性の症例のなかからn 0（顕微鏡でもリンパ節転移なし；yasuu注釈）例を選別するために登場したのが、センチネルリンパ節生検である。

これはすでに手技的にはほぼ確立されており、日常診療にも利用され始めている。

センチネルリンパ節生検で陰性の場合はそれ以上の腋窩操作は行わない。

後日精査でセンチネルリンパ節が陽性と判明すればその時点で再手術を考慮する。

＜腋窩郭清をどうするか　小山博記先生　（大阪府立成人病センター）＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「腋窩転移４個以上の症例を治療開始の年代別に分けて、生存率曲線を比較すると、最近の症例ほど生存率が上昇している。

年代別に手術法に大きな違いはないから、この生存率改善は最近の化学療法、ホルモン療法のめざましい進歩に起因すると考えられる。

術後の補助化学内分泌療法、再発後の化学内分泌療法など全身療法が予後の改善に大きく貢献していることは疑いない。

腋窩リンパ節は予後の判定に強力な因子である。

しかし、郭清が予後の改善に役立つか否かに関してはなお議論が多い。

転移病巣を切除することにより少なくともわずかの予後改善があるのは確かであり、１０個以上の転移があった症例に対し、現代的な化学内分泌療法を施行していなかった時代でも３０％近い生存が得られており、郭清は一部とは言え予後の改善をもたらす。

＜腋窩郭清をどうするか　小山博記先生　（大阪府立成人病センター）＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「リンパ節郭清が予後の改善に結びつくか否かの問題は重要であるがその検証は大変難しい。

NSABP B-04の研究はこの点に正面から取り組んだ比較試験である。

1971年に研究が開始されたが、2002年に25年の経過観察結果が報告された。

この研究により、腋窩郭清群、腋窩照射群、腋窩郭清非施行群で生存率に有意差がないことを明示した。

この結果を素直に解釈すれば、乳がん手術に腋窩郭清は不要ということになるが、簡単にそうともいい切れない。

この研究では、遠隔再発でも局所領域再発でも、わずかではあるが非郭清群は郭清群より再発率が高い。

一方、規模は小さいながら、郭清群の方が生存率が優れるとする研究もある。

たとえばOrrらは、６つのランダム試験をあわせてメタアナリシスをおこなったところ、郭清群は4～16%の生存率の改善（平均5.4%）が得られた。

すなわち、7～46%のリスクの減少が見られたことを報告している。

＜腋窩郭清をどうするか　小山博記先生　（大阪府立成人病センター）＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「腋窩リンパ節郭清にはいろいろの合併症が起こりうる。

術後長期の合併症は患側（手術した側；yasuu注釈）上腕の浮腫であり、約10%に発生する。

これは上肢と中枢を連絡するリンパ管が途絶するためにおこるので、本来の「郭清」の操作上避けられないことではある。

高齢者や肥満傾向の患者ほど起こりやすい。

また、これは術後長期間経ってから、たとえば20年後でも突然発生することもある。

これは腕、指の小さな傷、昆虫刺創、爪の処置不良などを契機とする場合が多い。

原因の処理をすれば徐々にではあるが改善する。

＜腋窩郭清をどうするか　小山博記先生　（大阪府立成人病センター）＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「腋窩リンパ節郭清にはいろいろの合併症が起こりうる。

以前は、「命を救うためにはある程度の障害を辛抱するべきである。」との強硬論がまかり通っていた。

しかし、人に優しいがん医療を目指す現代では、最小の侵襲で最大の成果をあげる努力が必要である。

最も多いのは上肢の挙上制限、運動制限、しびれ感、脱力感などであり、約15-30%に発生する。

郭清の目的のためには、大胸筋、小胸筋の切除は不要であり、体位と牽引法を工夫することによって視野を確保することは十分可能である。

＜腋窩郭清をどうするか　小山博記先生　（大阪府立成人病センター）＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」