在宅ホスピス医　高橋保正のブログ　がんのつらい痛み・悩みを一緒に解決します

「日本において乳房温存療法が開始されてから約20年が経過し、乳房温存手術は早期乳がんの標準的治療として確立した。

2003年には原発性乳がん手術の48%と乳房切除術を抜いて最多術式となった。

さらに最近はセンチネルリンパ節生検をおこない、腋窩リンパ節転移陰性と判断すれば、腋窩リンパ節郭清を省略することも行われるようになった。

乳房温存療法はさらなる進化を遂げつつある。

本項では、腋窩郭清の有無を問わず、乳房をどのように温存するかに関して分類することにした。

＜温存手術の分類　黒木祥司先生　（九州大学大学院臨床・腫瘍外科）＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「センチネルリンパ節生検でリンパ節転移陽性あるいは、術前検査で臨床的にリンパ節転移を認める症例においては、標準的な腋窩リンパ節郭清（Ⅰa＋Ⅰb±Ⅱ）をおこなう。

大胸筋、小胸筋、胸背神経、長胸神経は温存し、肋間上腕神経もできるだけ温存する。

「郭清」という意味にとらわれて不必要に郭清範囲を広げるべきでない。

進行がんで、リンパ節転移も広範囲に及び、脈管、被膜に沿って微小転移が腋窩の奥まで広がるものはもはや全身病の範疇に入るので、腋窩の動静脈の被膜を剥離して切除することなどはすべきでない。

腋窩郭清に治療的な意味はあるが、その程度は過大ではないこと、合併症も少なからずあることを十分認識し、また最近の化学内分泌療法の予後改善効果、さらに放射線療法も考慮に入れ、患者さんにもこのことを説明して、総合的判断により腋窩手術の方針を立てることが望まれる。

＜腋窩郭清をどうするか　小山博記先生　（大阪府立成人病センター）＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「術前検査で臨床的にリンパ節転移を認めない症例において、腋窩（えきか）リンパ節の扱いをどうするべきか。

腋窩転移のないものに予防的腋窩郭清は無意味である。

そこで、臨床的にリンパ節転移陰性の症例のなかからn 0（顕微鏡でもリンパ節転移なし；yasuu注釈）例を選別するために登場したのが、センチネルリンパ節生検である。

これはすでに手技的にはほぼ確立されており、日常診療にも利用され始めている。

センチネルリンパ節生検で陰性の場合はそれ以上の腋窩操作は行わない。

後日精査でセンチネルリンパ節が陽性と判明すればその時点で再手術を考慮する。

＜腋窩郭清をどうするか　小山博記先生　（大阪府立成人病センター）＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「腋窩転移４個以上の症例を治療開始の年代別に分けて、生存率曲線を比較すると、最近の症例ほど生存率が上昇している。

年代別に手術法に大きな違いはないから、この生存率改善は最近の化学療法、ホルモン療法のめざましい進歩に起因すると考えられる。

術後の補助化学内分泌療法、再発後の化学内分泌療法など全身療法が予後の改善に大きく貢献していることは疑いない。

腋窩リンパ節は予後の判定に強力な因子である。

しかし、郭清が予後の改善に役立つか否かに関してはなお議論が多い。

転移病巣を切除することにより少なくともわずかの予後改善があるのは確かであり、１０個以上の転移があった症例に対し、現代的な化学内分泌療法を施行していなかった時代でも３０％近い生存が得られており、郭清は一部とは言え予後の改善をもたらす。

＜腋窩郭清をどうするか　小山博記先生　（大阪府立成人病センター）＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「リンパ節郭清が予後の改善に結びつくか否かの問題は重要であるがその検証は大変難しい。

NSABP B-04の研究はこの点に正面から取り組んだ比較試験である。

1971年に研究が開始されたが、2002年に25年の経過観察結果が報告された。

この研究により、腋窩郭清群、腋窩照射群、腋窩郭清非施行群で生存率に有意差がないことを明示した。

この結果を素直に解釈すれば、乳がん手術に腋窩郭清は不要ということになるが、簡単にそうともいい切れない。

この研究では、遠隔再発でも局所領域再発でも、わずかではあるが非郭清群は郭清群より再発率が高い。

一方、規模は小さいながら、郭清群の方が生存率が優れるとする研究もある。

たとえばOrrらは、６つのランダム試験をあわせてメタアナリシスをおこなったところ、郭清群は4～16%の生存率の改善（平均5.4%）が得られた。

すなわち、7～46%のリスクの減少が見られたことを報告している。

＜腋窩郭清をどうするか　小山博記先生　（大阪府立成人病センター）＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「腋窩リンパ節郭清にはいろいろの合併症が起こりうる。

術後長期の合併症は患側（手術した側；yasuu注釈）上腕の浮腫であり、約10%に発生する。

これは上肢と中枢を連絡するリンパ管が途絶するためにおこるので、本来の「郭清」の操作上避けられないことではある。

高齢者や肥満傾向の患者ほど起こりやすい。

また、これは術後長期間経ってから、たとえば20年後でも突然発生することもある。

これは腕、指の小さな傷、昆虫刺創、爪の処置不良などを契機とする場合が多い。

原因の処理をすれば徐々にではあるが改善する。

＜腋窩郭清をどうするか　小山博記先生　（大阪府立成人病センター）＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「腋窩リンパ節郭清にはいろいろの合併症が起こりうる。

以前は、「命を救うためにはある程度の障害を辛抱するべきである。」との強硬論がまかり通っていた。

しかし、人に優しいがん医療を目指す現代では、最小の侵襲で最大の成果をあげる努力が必要である。

最も多いのは上肢の挙上制限、運動制限、しびれ感、脱力感などであり、約15-30%に発生する。

郭清の目的のためには、大胸筋、小胸筋の切除は不要であり、体位と牽引法を工夫することによって視野を確保することは十分可能である。

＜腋窩郭清をどうするか　小山博記先生　（大阪府立成人病センター）＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「全乳房切除の姑息的適応としては、80歳以上の高齢者の場合や重篤な合併症にて手術侵襲を軽減させる必要がある場合などがあり、腋窩郭清は省略するか試験切除程度にとどめる。

また、進行乳がんにおいてすでに全身への転移を疑っている場合や遠隔転移が見つかっている場合は、局所コントロールのために全乳房切除をおこなうことはあるが、腋窩リンパ節郭清は不要である。

このような進行例では、治癒切除例のようにリンパ節転移の有無によって術後の補助療法の適応を決める必要がないからである。

その他の適応として急速増大や局所再発を繰り返す葉状腫瘍の場合は、悪性の可能性もあるため試験切除程度の腋窩郭清を伴う全乳房切除を行うことがあっても腋窩郭清はおこなわない。

＜全乳房切除＋腋窩郭清　　窪田智行先生・三浦重人先生（総合上飯田第一病院外科）分担執筆＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「特にDCIS（非浸潤性乳管がん）のなかでも、5cmを超える広範囲な分布を示すような症例では、どこかにがんの浸潤部分があることが懸念され、腋窩リンパ節の試験切除もしくは腋窩下部の郭清の適応となる。

もちろん、非浸潤がんで十分な病理学的検討がなされている場合は全乳房切除のみでよいが、生検診断例でもがん全体の浸潤の有無をすべての組織で確認しているわけではないため診断は慎重におこなう。

＜全乳房切除＋腋窩郭清　　窪田智行先生・三浦重人先生（総合上飯田第一病院外科）分担執筆＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」

「全乳房切除は、従来単純乳房切除術と呼ばれていたものと同義語で、本来的には、「腋窩リンパ節郭清をおこなわない乳房のみの全切除」が原則である。

しかし、様々な理由で腋窩郭清を伴う（腋窩リンパ節の試験摘出程度もしくは腋窩下部の郭清）全乳房切除を行う場合があり、ここでは主にその適応について述べる。

絶対的適応としては、非浸潤性乳管がん（DCIS）および非浸潤性小葉がん（LCIS）がある。

しかしLCISの場合は摘出標本の組織像で偶発的に見つかることがほとんどで、術前に診断されることは少ない。

また、DCISの場合も画像診断にて疑うことはあっても、術前に非浸潤がんの確定診断をつけることは難しい。

このため、乳房温存手術の適応とならないような広範なDCISと画像診断した場合には、部分的な浸潤の可能性も考え、全乳房切除と試験切除範囲にとどめた腋窩郭清をおこなう。

＜全乳房切除＋腋窩郭清　　窪田智行先生・三浦重人先生（総合上飯田第一病院外科）分担執筆＞
“乳腺外科の要点と盲点”　幕内　雅敏先生監修　霞　富士雄先生編集より抜粋引用」