在宅ホスピス医　高橋保正のブログ　がんのつらい痛み・悩みを一緒に解決します

常に目標を持って生きていきたいです。

―家族性乳がんの最新知見―　　その１

網膜芽細胞腫の原因遺伝子であるRB1遺伝子が1998年にクローニングされ、以来今日までに約70種類の遺伝性腫瘍の原因遺伝子が報告されている。

遺伝性乳がん卵巣がん（Hereditary Breast/Ovarian Cancer; HBOC）は家系内に乳がん卵巣がん等が多発する常染色体優性遺伝性疾患であり、原因遺伝子として

1994年にBRCA1遺伝子

1995年にBRCA2遺伝子

が報告されている。

アメリカではこの２種類の遺伝子検査（以下BRCA1/2遺伝子検査と略す）が1996年からMyriad Genetics社により臨床検査として実施されている。

全米のがん専門病院では1990年代初頭から遺伝性腫瘍を対象とするクリニックが開設され、遺伝性腫瘍を対象とする遺伝カウンセリングと遺伝子検査、高リスク者にたいするサーベイランスが行われており、その中でHBOCは全受診者の6～7割を占める最も多い疾患である。

“これからの乳癌診療　2009-2010“　監修：園尾博司先生　金原出版より抜粋引用

日本でも、若くして失われる命がたくさんあります。

いわゆる若年性乳がんは遺伝子との関連が指摘されております。

早期から遺伝子検査が可能であれば守れる命があります。

しばらく遺伝子について御一緒に知識を深めていきましょうね。


昨日は大腸がんに対する分子標的治療薬を併用した抗がん剤治療に関するデータをまとめて、神奈川県内の大学病院の先生方、およそ100名近くの前で発表してきました。

私たちの病院で行われている医療を、多くの先生方、教授にお披露目することにより、評価や御指導をいただき、さらに洗練させていくこと。

それが、患者様の信頼につながると思っております。


胃がんでも大腸がんでも、もちろん乳がんでも分子標的治療薬という新兵器が次々と投入されてきています。

「胃がんのことしか分かりません。」

「大腸がんのことしか分かりません。」

「乳がんのことしか分かりません。」

私はそういった発言は、患者様に恥ずかしくてできません。


ひとの体に起こりうること全てに対応できなければ、

私が医師になった目的は達成できません。


“すべての病気や苦痛から患者様を解放すること。”


それが私の医師としての究極の目標です！


うわー！
大きなこと言ったね。
言ったからには実現させないとね！！！
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がんの患者様とともに過ごしている御家族にもそれぞれの思いがあります。

＜ご質問＞
腫瘍マーカーは本当に有用か？

＜お答え＞
腫瘍マーカーは、乳がん手術後の再発をチェックする目的にはあまり役に立ちません。

腫瘍マーカーは100%正確にがんの再発を示しているわけではなく、腫瘍マーカーの数値が高くなっても必ずしもがんが再発したとは言えません。

一方、腫瘍マーカーの上昇がなくても再発している場合もあります。

従って、腫瘍マーカーの役割はあくまでも補助的なものです。

また、腫瘍マーカーは早期の乳がんで上昇することは少なく、乳がん検診としての目的にも役に立ちません。

治療後の経過観察中に腫瘍マーカーを測定し、数値が上昇していた場合は、１～３ヶ月後に再度検査をして慎重に経過を観察するとともに、他の検査も併せておこない転移がないかを探します。

“患者さんのための乳がん診療ガイドライン　2009年版”　日本乳癌学会編
金原出版株式会社　より抜粋引用

このように、腫瘍マーカーはあくまでも目安です。

ただし、始めに数値が高かった方は、治療により変動があるかどうかをチェックします。

通常は、手術などの治療とともに高かった数値が下降してきます。

この上昇、下降を私たちはグラフにしてチェックしています。

何回かチェックしていくなかで、グラフの上昇曲線が明らかであれば再発を疑います。

一度上昇して下降することもあります。

ですから、数値に一喜一憂はしないでくださいね。


がん患者様を囲む御家族はみんなどきどきしています。

いつ再発するのか、いつ元気がなくなってしまうのか。

患者様御本人と同じく不安を抱えていらっしゃいます。


あまりにも不安で御家族同士で口論になってしまったり、

雰囲気が悪くなってしまうことがあります。


みんなの気持ちは一つのはずです。

「元気になってもらいたい。」

みんなそう思っているのです。


ですから、

特定の誰かを責めたり、

必要以上に口論をしたり、

しないでくださいね。


患者様御本人が一番悲しくなってしまいます。


もし御家族の方が、そういった状況で苦しんでいらっしゃるとしたら、

それを私たちにお伝えください。


御一緒に良い関係に戻れますようにお手伝いいたしますからね。


御家族の方も、一人一人が抱え込んで悩んでしまわないようにしましょうね。


でも・・・。
なかなか人には言えないんだよね　(T_T)
だけど頑張って相談してみるね！！
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抗がん剤を御希望されれば年齢は関係ありません。

＜ご質問＞
腫瘍マーカーの役割は？

＜お答え＞
乳がんの腫瘍マーカーは、再発したり全身に広がった乳がんに対して治療が効いたかどうかを判断するために、よい指標となることがあります。

また、血液を調べるだけで簡単に検査できるので、再発の治療中は定期的に検査をして、治療効果を確認したり次の治療を検討したりする際に参考にします。

なお、腫瘍マーカーの数値の高低にも意味があるものではなく、高いからといって何かが悪いということをしめしているわけではなく、あくまでも変動をみて治療の効果や病状の変化を知るためのものです。

“患者さんのための乳がん診療ガイドライン　2009年版”　日本乳癌学会編
金原出版株式会社　より抜粋引用

いくつになっても病気とまっすぐに闘いたいと思う方は、多いです。

中でもホルモン治療が効きにくいタイプの乳がんの場合には、

抗がん剤を選択せざるを得ない場合もございます。

その時に、

「もうあたしゃ長くないんだから大丈夫だよ。」

とおっしゃるおばあさまも確かにいらっしゃいます。

そして、

「もっともっと元気でいたいから抗がん剤をやってください。」

そうおっしゃるおばあさまもいらっしゃいます。


皆さま、それぞれ価値観もちがいますし、

今まで生きていらした環境も違います。


でも、誰もがのぞんでいること。


それはしあわせです。


抗がん剤によりしあわせが手に入ると感じればしたほうが良いし、

抗がん剤で不幸になると思えばやめれば良いし・・。


抗がん剤は、人に押しつけられて嫌々やることではありません。


また人から、

「やめたほうがいいよ。」

と言われて影響を受けることではありません。


どうぞ年齢に関わらず、

御自分のしあわせについてよくお考えになって進むべき道をお決めくださいね。


確かに。
人それぞれしあわせの形はちがうもんね。
「私のしあわせの形は私自身が決めるわ！」
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今、外来終了です。

＜ご質問＞
腫瘍マーカーって何ですか？

＜お答え＞
腫瘍マーカーとは、がん細胞がつくる物質、またはがん細胞に反応して正常細胞がつくる物質のことで、血液や体液などの中に含まれています。

血液を検査して、その物質がどれくらい存在するかをみて、体内にがんがあるかどうかを推測したり、治療の効果が出ているかどうかを判断したりします。

ただし、がんが体内にあれば必ず腫瘍マーカー値が高くなるということではなく、高値にならないタイプのがんもあります。

また別の病気や喫煙などで高値になることもあります。

従って腫瘍マーカーをチェックしていれば、乳がんの転移や再発を見つけられる、というわけではありません。

腫瘍マーカーには様々な種類があり、乳がんではCA15-3　,　CEA　,　NCC-ST-439などがあります。

4種類までの測定が保険の適応となっています。

“患者さんのための乳がん診療ガイドライン　2009年版”　日本乳癌学会編
金原出版株式会社　より抜粋引用

急に乳がんの病名を告げられる。

つらい瞬間ですよね。

できるだけゆっくりお話して治療の方向性まで御一緒に見つけることができるように、

たっぷりとした時間が必要です。


でもたっぷりお時間をいただくと、夜が更けていってしまいます。


気がつけばこの時間です。


周りの先生方はとっくにお帰りになっていらっしゃって、

すでに廊下の電気も消され、

今は闇の中で私のブースが一つだけ寂しく蛍光灯がついています。


「今日のお話でご不安にさせてしまわなかったかな？」

「何かつらいことに気づかずに自分のペースでお話してしまわなかったかな？」

「今おうちに戻られて涙を流していらっしゃらないかな？」

一人で反省したり考えたりする大切な時間です。


皆さまも一人で悩んだり、考え込んだりしてしまうのですものね。


私もそっと一人で皆さまの心のなかの様子を思い描きながら、

どうしたら皆さまが元気になれるか、

考えています。

明日は節分だね。
嫌なこと、つらいこと、全部含めて「鬼は外！」しようね！
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やはり、2月1日と言えば雪ですよね。

＜ご質問＞
腫瘍マーカーはどのような意味があるのでしょう。

＜お答え＞
乳がんの腫瘍マーカーは、再発した乳がんに対してその治療が効いたかどうかを知りたい場合に、よい指標となることがあります。

しかし、乳がん手術後の再発の有無をチェックすることや、乳がん検診としての乳がんの早期発見には役に立ちません。

“患者さんのための乳がん診療ガイドライン　2009年版”　日本乳癌学会編
金原出版株式会社　より抜粋引用

患者様達を悩ませるものの一つが腫瘍マーカーです。

「あまり気にしないで！」

ってお伝えしても、採血すればやはり気になりますよね。

そしてなおさら、数字が上昇していれば泣きそうになります。

「じゃあ、計らなければ良いじゃないか。」

おっしゃるとおり。

でも、一つの参考データとして私たちは使用しています。



2月1日といえば、決戦の日ですよね。

今日もたくさんのチビッコ戦士達が闘いに臨んだと思います。



明日もこの雪の中、厳しい闘いが続きます。

でもそれは人との戦いではありませんよね。

自分との闘いです。


一生自分との闘いは続きますから、

小さいときから自分を磨き続けるのは、

とっても素晴らしいことだと私個人は思っています。


それにしても、約30年前も2月1日は雪でした。

30年経過した今日も雪です。

地球温暖化は果たして本当なのでしょうか？

どなたか真実を教えてくださいね。


答えは100年後にならないと分からないかもね？
でも今できることにベストをつくすしかないよね　(^_^)v
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私たちはしばしば罵声を浴びます　(T_T)

―ホルモン感受性の予測因子―
岩瀬弘敬先生：
また、まだvalidationが済んでいないのですが最近ではERのgene amplificationがある症例が、非常にERの発現が高く、これも内分泌療法の一つの指標になりそうな結果を得ています。

内分泌療法については、これらのことを絞り込めば効果予測がかなりできるのではないかと思っています。

池田　正先生：
PgRというのは今では予後因子にはなるけれど、あまりpredictive factorには有用ではないという感じになってきました。

yasuu注釈：
validation（確認・検証）
ER（エストロゲンレセプター）
gene amplification（遺伝子増殖）
PgR（プロゲステロンレセプター）
predictive factor（治療効果予測因子）

座談会「TEAM試験後の内分泌療法の位置づけと今後について」
池田　正先生（帝京大学医学部　外科学講座）
岩瀬弘敬先生（熊本大学大学院　乳腺・内分泌外科）
紅林淳一先生（川崎医科大学外科学（乳腺甲状腺））
西村令喜先生（熊本市民病院　乳腺内分泌外科）
穂積康夫先生（自治医科大学付属病院　乳腺・総合外科）（五十音順）

“乳癌の臨床”　vol.24 2009.5　篠原出版新社　より抜粋引用

乳がんのがん組織におけるPgR（プロゲステロンレセプター）よりも、

ER（エストロゲンレセプター）の方がホルモン治療の効果の予測には有用なようですね。

患者様お一人お一人、ERおよびPgRの程度は異なります。

これも乳がんの治療は個別化治療が大切ということにつながりますよね。

「あの人はこうしてるのに、私はこれをやっていない。大丈夫なのですか？」

とご不安にならなくて大丈夫です。

患者様同士でお集まりになって意見交換をしていらっしゃる方は、同士から元気をもらう反面、このような個別化治療からくる不安もでてくると思います。

ご不安はまず主治医にぶつけてみてください。

主治医の先生も患者様のご不安やご不満も知るべきです。

それでも解決できない場合には、こちらでお待ちしておりますからね。



救急外来でもそうです。

通常の外来でもそうです。

あまりに待ち時間が長いと皆さまお疲れになってご機嫌が斜めになってしまいます。

具合が悪くて不安でお待ちいただいているのですから当然ですよね。



待ち時間に元気になる方法。

それもご提案していかなければいけない課題ですよね。



今日も業務のすきをついて、

可能な限り皆さまのコメントにお返事しています。

こちらも、

「いつまで待たせんのよー！！」

って怒られてしまいますね。


ごめんなさい。


でもいくらお待たせしても謝ってくれない病院スタッフも多いし、
いい加減にしなさいって感じよ！
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まあ、そう言われてもなかなか病院には行きたくないですよね。

―ホルモン感受性の予測因子―
池田　正先生：
（ホルモン感受性の予測因子としては）Ki-67などが具体的にでてきましたが、確かに最近のmultigene assayやOncotype DXなどでも、（乳がんの）増殖因子を考慮しているわけですね。

それからnuclear gradeなども当然考慮しなければいけない要素だと思います。

その他にも色々な因子があります。

岩瀬弘敬先生：
ERかつPgRとも高発現というのは、今のKi-67の増殖能も含めて、内分泌療法の一つの指標となると思います。

また、ERに働く転写共役因子、すなわちcofactorあるいはcorepresserの発現の多いものが内分泌療法が効きやすいということについても報告されています。

yasuu注釈：
multigene assay（多遺伝子解析）
Oncotype DX（乳がんの予後予測遺伝子検査）
nuclear grade（がんの核異型度）
ER（エストロゲンレセプター）
PgR（プロゲステロンレセプター）
cofactor（補助因子）
corepresser（抑制補助因子）

座談会「TEAM試験後の内分泌療法の位置づけと今後について」
池田　正先生（帝京大学医学部　外科学講座）
岩瀬弘敬先生（熊本大学大学院　乳腺・内分泌外科）
紅林淳一先生（川崎医科大学外科学（乳腺甲状腺））
西村令喜先生（熊本市民病院　乳腺内分泌外科）
穂積康夫先生（自治医科大学付属病院　乳腺・総合外科）（五十音順）

“乳癌の臨床”　vol.24 2009.5　篠原出版新社　より抜粋引用

本日はちょっと難しいお話で申し訳ございません。

遺伝子レベルのお話になると、私も勉強不足、知識不足です。

皆さまと御一緒に学ばせてくださいね。


今日もたくさんの皆さまに乳がん検診を受けていただきました。

乳がん検診無料クーポン券の威力は相当ございます。

今のところクーポン券の有効期限は2010年3月31日となっていますので、

せっかくの機会ですからクーポン券をお持ちの皆さまは是非お受けください。


でも、

「クーポン券が来ないからいいやいいや！」

なんて悲しいことはおっしゃらないでくださいね。


クーポン券が無くても受けに来てね。


ところで、各医療機関でクーポン券を作成してはいけないのでしょうか。

企業努力で、クーポン券をつくっても良いのになって思います。

今度病院に確認してみますね。

何か法に触れるようなことになってはいけませんからね。


乳がん検診を広める方法。

他に良い案はございますでしょうか。


みんなでそのヒントが見つけられるといいね。
まずは口コミが重要かな？
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どんなことがあっても必ず晴れの日は来ます。

―ホルモン感受性の予測因子―
池田　正先生：
確かにSt.Gallenでもだいぶ議論がでたようです。(Ki-67に関して)どこの場所をとるのか、実際にカットオフをいくつにするのかなど、西村先生がいわれたように、免疫組織化学染色法を使用する場合にかなりstandardizationが必要だと思います。

ですからthresholdレベルもこれから変わっていく可能性というのは大いにあると思います。

yasuu注釈：
カットオフポイント（その値以上を陽性、以下を陰性とするポイント）
St.Gallen（ザンクトガレンカンファレンス）
Threshold（閾値、カットオフポイントと同義）
Standardization（標準化）

座談会「TEAM試験後の内分泌療法の位置づけと今後について」
池田　正先生（帝京大学医学部　外科学講座）
岩瀬弘敬先生（熊本大学大学院　乳腺・内分泌外科）
紅林淳一先生（川崎医科大学外科学（乳腺甲状腺））
西村令喜先生（熊本市民病院　乳腺内分泌外科）
穂積康夫先生（自治医科大学付属病院　乳腺・総合外科）（五十音順）

“乳癌の臨床”　vol.24 2009.5　篠原出版新社　より抜粋引用

医学は日々進歩しています。

と言うことはまだまだ分からないコトだらけ、と言うことです。

もっともっと研究者の先生方にも頑張っていただき、

患者様方と日々接しております私たち臨床家達も、

頑張って行かないといけません。



今現在病気と闘っている皆さまには、

10年後の医学の進歩よりも目前の進歩が大切なのはとっても良く分かります。


でもだからといって、次々と発表される新しい情報に左右されていてはいけません。



今つらい思いをしている患者様方、御家族様にお伝えしたいこと。

それは・・・。


”必ず光は見えて来ます。”


ですからその光が見えて来ることを信じて、

今を乗り切って下さいね。


でももう光が照らしてくれないんじゃないかって心配になっちゃう時もあるよね。
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医者の思い上がり、未熟さには驚かされることがあります。

―ホルモン感受性の予測因子―
池田　正先生：
抗がん剤などとも関連してKi-67というのが話題になって、論文でも触れられるようになりました。

西村先生は昔からKi-67など、ホルモン感受性の予測因子についてどのように考えていらっしゃいますか。

西村令喜先生：
一番のポイントは再現性があるかどうかと、国際的にカットオフポイントもまだ決まっていないという点です。

私どものところでは、中央値が20%ですので、20%で一応症例を分けて考えています。

ただ、BIG　1-98　試験では試験に入った症例の中央値が11%ということでしたので11%で切っていました。

今度のSt.Gallenでは15%と30%、265例の症例を5%刻みでみて、15%と30%で一番予後の有意差がついたというフィンランドの論文が根拠となっています。

一般的に、

内分泌療法が効く症例はKi-67が低い症例が多く、

化学療法が効く症例はKi-67が高い症例が多いので、

どのようにthresholdを設定するかという点では、対象となる臨床試験で当然変わってくると思っています。

yasuu注釈：
カットオフポイント（その値以上を陽性、以下を陰性とするポイント）
中央値（有限個のデータを小さい順に並べたとき中央に位置する値）
St.Gallen（ザンクトガレンカンファレンス）
Threshold（閾値、カットオフポイントと同義）


座談会「TEAM試験後の内分泌療法の位置づけと今後について」
池田　正先生（帝京大学医学部　外科学講座）
岩瀬弘敬先生（熊本大学大学院　乳腺・内分泌外科）
紅林淳一先生（川崎医科大学外科学（乳腺甲状腺））
西村令喜先生（熊本市民病院　乳腺内分泌外科）
穂積康夫先生（自治医科大学付属病院　乳腺・総合外科）（五十音順）

“乳癌の臨床”　vol.24 2009.5　篠原出版新社　より抜粋引用

Ki-67に関してはご質問もいただいております。

まだわかっていない部分が多く、ひとつの手がかり的な数字としてお考えになっていただいて良いようです。

また有意義な情報を見つけておきます。


今日は“緩和ケア勉強会”を院内で開催しました。


本日の勉強会ではテーマに“告知”を取り上げました。


他の施設でがんの告知を突然受け、

進行がんであることから、

事実上投げ出された患者様、御家族様の心と体のケアについて、

私がご説明しみんなで話しあうという形式をとりました。

参加スタッフみんなが、告知に関して一生懸命に議論を交わしてくれました。



告知を受ける患者様、ご家族様のお気持ち。

そして、告知をされた瞬間の悲しみ。

それから、ご自宅に戻ってからの皆様の苦しみ。


少しでも病院スタッフがお力になれるようにするには、

何が必要か。

みんなで考えました。


緩和ケアに限らず医療者に求められていることは、

患者様、御家族様お一人お一人のニーズに答えることだと思います。


「私が、あなたにできることは何もありません。」

そんなことを言うドクターは医師失格であり、人間失格です。

自分の無能ぶりをアピールしてどうするのでしょうか？

(すいません。今日はちょっと言い過ぎていますか？）


私もまだまだ勉強や経験は足りませんが、

人として、

病院スタッフとして、

医師として、

最も大事なことは「おのれの無知を知ること。」

すなわち、

“無知の知”

であると思っています。


いいねー。
哲学っていろいろと為になる言葉があって素敵だよね！
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あと少しですね。

―術前内分泌療法―
池田　正先生：
いろいろな目的がありますが、

温存手術の率を高めることと、

レスポンスをみることと、

バイオロジカルな研究をすること、

この３つに集約されるのかと思います。

あとは、閉経前の場合には化学療法がありますから、

いま内分泌療法をやる場合にはクリニカルトライアルベースになりますが、

閉経後に関しては一応対象となると考えられる。


これはSt.Gallenのボーディングでも、

90%の人が一応リーズナブルであると答えていたというデータもありますから、

それが日本でも認知されつつあるというふうに理解してよろしいのではないかと思います。


その場合は、N0、それからhighly endocrine responsiveということを前提にしているというのが現状かと思います。

yasuu注釈：
レスポンス（反応）
バイオロジカル（生物学的）
St.Gallen（ザンクトガレンカンファレンス）
ボーディング（投票）
N0（リンパ節転移なし)
highly endocrine responsive（高いホルモン感受性）


座談会「TEAM試験後の内分泌療法の位置づけと今後について」
池田　正先生（帝京大学医学部　外科学講座）
岩瀬弘敬先生（熊本大学大学院　乳腺・内分泌外科）
紅林淳一先生（川崎医科大学外科学（乳腺甲状腺））
西村令喜先生（熊本市民病院　乳腺内分泌外科）
穂積康夫先生（自治医科大学付属病院　乳腺・総合外科）（五十音順）

“乳癌の臨床”　vol.24 2009.5　篠原出版新社　より抜粋引用

世界中の乳腺外科医も術前ホルモン療法に注目しています。

ご自分の体にある腫瘍が、ホルモン療法によりみるみる小さくなっていくのは、

とっても嬉しいことですね。

でも、もし効果があまり見られなくても、

「他の方法を見つけなさい！」

というヒントになりますから、そういった意味では非常に意義のあることです。

腫瘍が小さくならなくても、がっかりする必要はありません。


このブログのお誕生日がもうすぐやってきます。

まもなく丸２年。

たくさんの皆様に支えられてここまできました。


あと何年、いや何十年続けられるかは分かりませんが、

ひとりでも多くの皆様が元気になれましたら、私も幸せです。


ひとりでできることは限られています。

でもそれをコツコツと毎日続けることで、

大きなパワーを生み出すと信じています。


これからもコツコツ行きますから、よろしければついて来てくださいね。


「えーっと、
どこについていけばよろしいんでしたっけ？」
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