在宅ホスピス医　高橋保正のブログ　がんのつらい痛み・悩みを一緒に解決します

まあ、そう言われてもなかなか病院には行きたくないですよね。

―ホルモン感受性の予測因子―
池田　正先生：
（ホルモン感受性の予測因子としては）Ki-67などが具体的にでてきましたが、確かに最近のmultigene assayやOncotype DXなどでも、（乳がんの）増殖因子を考慮しているわけですね。

それからnuclear gradeなども当然考慮しなければいけない要素だと思います。

その他にも色々な因子があります。

岩瀬弘敬先生：
ERかつPgRとも高発現というのは、今のKi-67の増殖能も含めて、内分泌療法の一つの指標となると思います。

また、ERに働く転写共役因子、すなわちcofactorあるいはcorepresserの発現の多いものが内分泌療法が効きやすいということについても報告されています。

yasuu注釈：
multigene assay（多遺伝子解析）
Oncotype DX（乳がんの予後予測遺伝子検査）
nuclear grade（がんの核異型度）
ER（エストロゲンレセプター）
PgR（プロゲステロンレセプター）
cofactor（補助因子）
corepresser（抑制補助因子）

座談会「TEAM試験後の内分泌療法の位置づけと今後について」
池田　正先生（帝京大学医学部　外科学講座）
岩瀬弘敬先生（熊本大学大学院　乳腺・内分泌外科）
紅林淳一先生（川崎医科大学外科学（乳腺甲状腺））
西村令喜先生（熊本市民病院　乳腺内分泌外科）
穂積康夫先生（自治医科大学付属病院　乳腺・総合外科）（五十音順）

“乳癌の臨床”　vol.24 2009.5　篠原出版新社　より抜粋引用

本日はちょっと難しいお話で申し訳ございません。

遺伝子レベルのお話になると、私も勉強不足、知識不足です。

皆さまと御一緒に学ばせてくださいね。


今日もたくさんの皆さまに乳がん検診を受けていただきました。

乳がん検診無料クーポン券の威力は相当ございます。

今のところクーポン券の有効期限は2010年3月31日となっていますので、

せっかくの機会ですからクーポン券をお持ちの皆さまは是非お受けください。


でも、

「クーポン券が来ないからいいやいいや！」

なんて悲しいことはおっしゃらないでくださいね。


クーポン券が無くても受けに来てね。


ところで、各医療機関でクーポン券を作成してはいけないのでしょうか。

企業努力で、クーポン券をつくっても良いのになって思います。

今度病院に確認してみますね。

何か法に触れるようなことになってはいけませんからね。


乳がん検診を広める方法。

他に良い案はございますでしょうか。


みんなでそのヒントが見つけられるといいね。
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どんなことがあっても必ず晴れの日は来ます。

―ホルモン感受性の予測因子―
池田　正先生：
確かにSt.Gallenでもだいぶ議論がでたようです。(Ki-67に関して)どこの場所をとるのか、実際にカットオフをいくつにするのかなど、西村先生がいわれたように、免疫組織化学染色法を使用する場合にかなりstandardizationが必要だと思います。

ですからthresholdレベルもこれから変わっていく可能性というのは大いにあると思います。

yasuu注釈：
カットオフポイント（その値以上を陽性、以下を陰性とするポイント）
St.Gallen（ザンクトガレンカンファレンス）
Threshold（閾値、カットオフポイントと同義）
Standardization（標準化）

座談会「TEAM試験後の内分泌療法の位置づけと今後について」
池田　正先生（帝京大学医学部　外科学講座）
岩瀬弘敬先生（熊本大学大学院　乳腺・内分泌外科）
紅林淳一先生（川崎医科大学外科学（乳腺甲状腺））
西村令喜先生（熊本市民病院　乳腺内分泌外科）
穂積康夫先生（自治医科大学付属病院　乳腺・総合外科）（五十音順）

“乳癌の臨床”　vol.24 2009.5　篠原出版新社　より抜粋引用

医学は日々進歩しています。

と言うことはまだまだ分からないコトだらけ、と言うことです。

もっともっと研究者の先生方にも頑張っていただき、

患者様方と日々接しております私たち臨床家達も、

頑張って行かないといけません。



今現在病気と闘っている皆さまには、

10年後の医学の進歩よりも目前の進歩が大切なのはとっても良く分かります。


でもだからといって、次々と発表される新しい情報に左右されていてはいけません。



今つらい思いをしている患者様方、御家族様にお伝えしたいこと。

それは・・・。


”必ず光は見えて来ます。”


ですからその光が見えて来ることを信じて、

今を乗り切って下さいね。


でももう光が照らしてくれないんじゃないかって心配になっちゃう時もあるよね。
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医者の思い上がり、未熟さには驚かされることがあります。

―ホルモン感受性の予測因子―
池田　正先生：
抗がん剤などとも関連してKi-67というのが話題になって、論文でも触れられるようになりました。

西村先生は昔からKi-67など、ホルモン感受性の予測因子についてどのように考えていらっしゃいますか。

西村令喜先生：
一番のポイントは再現性があるかどうかと、国際的にカットオフポイントもまだ決まっていないという点です。

私どものところでは、中央値が20%ですので、20%で一応症例を分けて考えています。

ただ、BIG　1-98　試験では試験に入った症例の中央値が11%ということでしたので11%で切っていました。

今度のSt.Gallenでは15%と30%、265例の症例を5%刻みでみて、15%と30%で一番予後の有意差がついたというフィンランドの論文が根拠となっています。

一般的に、

内分泌療法が効く症例はKi-67が低い症例が多く、

化学療法が効く症例はKi-67が高い症例が多いので、

どのようにthresholdを設定するかという点では、対象となる臨床試験で当然変わってくると思っています。

yasuu注釈：
カットオフポイント（その値以上を陽性、以下を陰性とするポイント）
中央値（有限個のデータを小さい順に並べたとき中央に位置する値）
St.Gallen（ザンクトガレンカンファレンス）
Threshold（閾値、カットオフポイントと同義）


座談会「TEAM試験後の内分泌療法の位置づけと今後について」
池田　正先生（帝京大学医学部　外科学講座）
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“乳癌の臨床”　vol.24 2009.5　篠原出版新社　より抜粋引用

Ki-67に関してはご質問もいただいております。

まだわかっていない部分が多く、ひとつの手がかり的な数字としてお考えになっていただいて良いようです。

また有意義な情報を見つけておきます。


今日は“緩和ケア勉強会”を院内で開催しました。


本日の勉強会ではテーマに“告知”を取り上げました。


他の施設でがんの告知を突然受け、

進行がんであることから、

事実上投げ出された患者様、御家族様の心と体のケアについて、

私がご説明しみんなで話しあうという形式をとりました。

参加スタッフみんなが、告知に関して一生懸命に議論を交わしてくれました。



告知を受ける患者様、ご家族様のお気持ち。

そして、告知をされた瞬間の悲しみ。

それから、ご自宅に戻ってからの皆様の苦しみ。


少しでも病院スタッフがお力になれるようにするには、

何が必要か。

みんなで考えました。


緩和ケアに限らず医療者に求められていることは、

患者様、御家族様お一人お一人のニーズに答えることだと思います。


「私が、あなたにできることは何もありません。」

そんなことを言うドクターは医師失格であり、人間失格です。

自分の無能ぶりをアピールしてどうするのでしょうか？

(すいません。今日はちょっと言い過ぎていますか？）


私もまだまだ勉強や経験は足りませんが、

人として、

病院スタッフとして、

医師として、

最も大事なことは「おのれの無知を知ること。」

すなわち、

“無知の知”

であると思っています。


いいねー。
哲学っていろいろと為になる言葉があって素敵だよね！
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あと少しですね。

―術前内分泌療法―
池田　正先生：
いろいろな目的がありますが、

温存手術の率を高めることと、

レスポンスをみることと、

バイオロジカルな研究をすること、

この３つに集約されるのかと思います。

あとは、閉経前の場合には化学療法がありますから、

いま内分泌療法をやる場合にはクリニカルトライアルベースになりますが、

閉経後に関しては一応対象となると考えられる。


これはSt.Gallenのボーディングでも、

90%の人が一応リーズナブルであると答えていたというデータもありますから、

それが日本でも認知されつつあるというふうに理解してよろしいのではないかと思います。


その場合は、N0、それからhighly endocrine responsiveということを前提にしているというのが現状かと思います。

yasuu注釈：
レスポンス（反応）
バイオロジカル（生物学的）
St.Gallen（ザンクトガレンカンファレンス）
ボーディング（投票）
N0（リンパ節転移なし)
highly endocrine responsive（高いホルモン感受性）


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“乳癌の臨床”　vol.24 2009.5　篠原出版新社　より抜粋引用

世界中の乳腺外科医も術前ホルモン療法に注目しています。

ご自分の体にある腫瘍が、ホルモン療法によりみるみる小さくなっていくのは、

とっても嬉しいことですね。

でも、もし効果があまり見られなくても、

「他の方法を見つけなさい！」

というヒントになりますから、そういった意味では非常に意義のあることです。

腫瘍が小さくならなくても、がっかりする必要はありません。


このブログのお誕生日がもうすぐやってきます。

まもなく丸２年。

たくさんの皆様に支えられてここまできました。


あと何年、いや何十年続けられるかは分かりませんが、

ひとりでも多くの皆様が元気になれましたら、私も幸せです。


ひとりでできることは限られています。

でもそれをコツコツと毎日続けることで、

大きなパワーを生み出すと信じています。


これからもコツコツ行きますから、よろしければついて来てくださいね。


「えーっと、
どこについていけばよろしいんでしたっけ？」
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職務質問ってドキドキするね。

―術前内分泌療法―
池田　正先生：
岩瀬先生は実際にどうされていますか。

岩瀬弘敬先生：
積極的に行っています。

やはりN0に限っていまして、N0を確認するために前もってセンチネルリンパ節生検をする場合もあります。

閉経前は主に臨床試験ベースですが、閉経後に関しては、以前からEXEを中心とした術前内分泌療法をしておりまして、30例以上の症例が集まりました。

pCRは難しく1例しかありませんでしたが、約80%の症例でPRを得ております。

我々の選択基準ではhighly responsiveを中心にしていますので、非常にレスポンスが高かったと思われます。

ただし腫瘍縮小効果だけではなく、少し研究的な面を重視し、増殖能やアポトーシスなどバイオロジカルな変化に注目して症例を蓄積しています。

yasuu注釈：
N0（リンパ節転移なし)
EXE（エキセメスタン）・・・アロマシン
pCR（病理学的完全奏効）・・顕微鏡検査でがん細胞が完全に消失すること
PR（部分奏効）・・・腫瘍の大きさが減少すること。定義は標的病変の最長径の和が30％以上減少すること。
highly responsive・・・高い感受性
アポトーシス・・・プログラムされた細胞死


座談会「TEAM試験後の内分泌療法の位置づけと今後について」
池田　正先生（帝京大学医学部　外科学講座）
岩瀬弘敬先生（熊本大学大学院　乳腺・内分泌外科）
紅林淳一先生（川崎医科大学外科学（乳腺甲状腺））
西村令喜先生（熊本市民病院　乳腺内分泌外科）
穂積康夫先生（自治医科大学付属病院　乳腺・総合外科）（五十音順）

“乳癌の臨床”　vol.24 2009.5　篠原出版新社　より抜粋引用

術前ホルモン療法も良さそうですね。

患者様ごとに状況は異なります。

全員の方にあてはめて考える必要はありません。

誰にでも等しく効果的な治療というものは存在しません。

個人個人、オーダーメイド仕様の医療というものが大切です。

これからはオーダーメイドの医療が当然になっていきます。

どうか胸を張って、最高の御自分にふさわしい医療をオーダーしてくださいね。



夜11時頃、当時中学生の私に突然おまわりさんが話しかけてきました。

「ちょっと君、待ちたまえ！」

不良少年に見えたのでしょうか。

「こんなに遅くに何をしているんだね。」

「剣道の練習をしていました。」

「ほー、剣道か。おまわりさんもやっているぞ！

何段だね？気をつけて帰りなさいよ。」

すっかりにこにこされて見送ってくださいました。


おまわりさんも、同じ苦しさを分かち合っている者同士の、

強い絆を感じたのでしょうね。


なんだかとっても嬉しかったです。


私も、病気と戦っている皆様をひとりにはしません。

いつも皆様と強い絆でつながっていますからね！！


絆とか一体感とか、とっても大事だね。
がんばろー！っていう感じになるよね。
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人から邪魔者扱いされるのは絶対にいやですね。

―術前内分泌療法―
池田　正先生：
紅林先生は実際にどうされていますか。

紅林淳一先生：
基本的にはやはり臨床試験ベースですが、高齢で手術に堪えられなさそうな方などの場合には、ホルモンレセプターが陽性であればAI剤（アロマターゼ阻害剤；yasuu注釈）をprimary systemic therapy（初回全身療法；yasuu注釈）という形で使います。あとはトライアルベース（試験的に；yasuu注釈）で閉経前、閉経後の温存の適応を拡大する意味で使うことがあります。

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西村令喜先生（熊本市民病院　乳腺内分泌外科）
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“乳癌の臨床”　vol.24 2009.5　篠原出版新社　より抜粋引用

まだこのように術前内分泌療法は試験的に行われていることが多いのです。

じっくり主治医の先生にお話を聞いてみてください。



誰かを“邪魔“だと思ったことがありますか。

「あの人がいなければ・・。」

そう思ったことはありますか。

昨日読破したこの本は、そんな心の奥に封印された気持ちを呼び覚ます、荒々しさを持っています。

とある町で起きた放火事件。

刑事たちを取り囲んでオヤジ狩りをする怖いもの知らずの中学生。

放火事件の犯人と刑事たちとの駆け引き。

そして、妻を失い心に傷を持った刑事。

みんなそれぞれにもがき苦しみ、そして最後に放火犯の妻が夫のためにとった行動は・・・。

かなり読み応えのある作品でした。



でもきっとね。

あいつが邪魔だって思うよりも、

あいつと共に生きるためにはどうしたら良いのか。

そちらへ目をむけることがなによりずっと大切だし、

気持ちも穏やかになりますよ。


でもそう思えるほど心を鍛えることはかなり難しいけれどね・・。
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今日電車に乗っていてふと思い出に浸りました。

―術前内分泌療法―
池田　正先生：
術前化学療法はすでに標準治療となりましたが、術前内分泌療法も少しずつ行われるようになってきました。

西村先生、実際にどの程度されているか、それから術前内分泌療法の目的や適応などをお聞かせください。

西村令喜先生：
臨床試験ベースがほとんどですが、

閉経前ですとLH-RH＋TAM　あるいはAI

閉経後ですとAIで術前内分泌療法をおこなっています。

その目的ですがpCRはなかなか難しいです。

やはり温存を目指したということで、リンパ節転移の有無で目的は多少違ってくると思いますが、内分泌療法単独の場合はN0ということが多いです。

N＋があったり、あとはcore needle biopsyでがんのバイオロジーをみまして、どうしてもERがhighly endocrine responsive、St.Gallen（ザンクトガレン）でいうと50%以上というところでは、内分泌療法単独でおこなっています。

1～10%では、内分泌療法も効くけれど化学療法も必要な症例だと思います。

yasuu注釈：
LH-RH（ゾラデックスやリュープリン）
TAM(タモキシフェン)
AI（アロマターゼ阻害薬）
pCR（病理学的完全奏効）
N0（リンパ節転移陰性）
N＋（リンパ節転移陽性）
core needle biopsy（針生検組織診断）
がんのバイオロジー（がんの生物学的特性）
highly endocrine responsive(ホルモン感受性が高い)

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紅林淳一先生（川崎医科大学外科学（乳腺甲状腺））
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“乳癌の臨床”　vol.24 2009.5　篠原出版新社　より抜粋引用

手術前の抗がん剤治療やホルモン治療は、必ずやらなければいけないものではありません。

患者様ごとに、病気の性質ごとに異なります。

まずは様々な病院の現況をのぞいていきましょう。



電車に乗るときにふと子供の頃のことを思い出したのです。

小学生のときには毎日約５０分ぐらい電車に乗っていました。

電車の中では本を読んだり、今ではほぼ見かけなくなった切符を眺めて過ごしていました。

なぜ切符を眺めていたのか。

切符には4つの数字が書かれています。

その数字をそれぞれ足したり引いたり掛けたり割ったりして10になるように挑戦していたんですね。

皆さまもお時間があれば４つの数字を並べて考えてみてくださいね。

例えば

＜問題＞
４つの数字を＋、－、×、÷でつなげて10にしてね。



４　６　７　９







＜答え＞
７＋９＝１６
１６÷４＝４
４＋６＝１０


色々やってみてくださいね。


あらゆる所に気分転換の方法は転がっているのですね。

何にでも目を向けて、楽しいことを見つけていきましょう！


今の小学生はDSで頭の体操してるのかな？
時代は変わっているのだね。
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ついに来ましたね。

―閉経前の内分泌療法―

紅林淳一先生：
基本的に閉経前の患者さんで、卵巣機能が十分あると考えられる人に関しては、LH-RHアゴニスト（ゾラデックスやリュープリン;yasuu注釈）とTAM(タモキシフェン；yasuu注釈)の同時併用をやるようにしています。

再発でのエビデンスとして、LH-RHアゴニスト、TAM単独よりも併用のほうがより効果がいいというものがありますので、アジュバント（術後補助療法；yasuu注釈）のレベルでもやはり両方併用するのを原則としています。

あと投与期間ですけれども、TAMは5年、LH-RHアゴニストに関しましては、その患者さんのリスクや年齢を参考にし、長い人では5年、短い人では2年という形で、少し差を設けながら投与しています。

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これが絶対！という方法はないようですね。

患者様お一人お一人の状況を見極めて適切に判断していくのが良いのです。

「私はどうすれば良いのですか？」

って心配しすぎる必要はありません。

御自分が安心して納得できるまで、治療を継続しても問題はないと考えます。


目がかゆい。

お鼻がつまる。

くしゃみがでる。

間違いありません。

昨日からおかしいおかしいと思っていました。

ついに花粉が飛んで来たのですね。

誰も何も言っていませんが、間違いなくスギ花粉が来ていると思います。

早めにお薬を飲めば軽症で済みますから、早めの対策をしましょうね。


皆さまも、

何となく体がだるい。

眠気がある。

などいつもと違う症状がでたらそれはかなりの確率で花粉症ですね。


そうと決まれば、あきらめてお薬を飲んでくださいね。
お薬で解決していけることは、解決していきましょう。
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昨日は勢いで間違いをおかしてしまいました。

はずかしー　(*^_^*)

―閉経前の内分泌療法―

閉経前の話ですが、この間のパネルですと、TAM（タモキシフェン;yasuu注釈）とLH-RHアゴニスト（ゾラデックスやリュープリン;yasuu注釈）、この２つが一応スタンダードと考えられるということで、LH-RHアゴニスト単独というのはエビデンスが少ないようでした。

閉経前は、St.Gallenに書いてあるとおり、TAMあるいはLH-RH＋TAMとが基本で、TAMは5年ですが、LH-RHがだんだんと長くなってきています。

30代の方あるいはリンパ節転移がある方は、LH-RHも5年というところが今少しずつ増えてきています。

“乳癌の臨床”　vol.24 2009.5
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篠原出版新社　より抜粋引用

日々ホルモン療法も進化しています。

今までは分からなかったことが次々とデータの裏付けとともに判明していくことは素晴らしいことだと思います。

今日は高速走行中に失礼いたします。

もちろん後部座席ですよ。

運転しながらブログの更新はかなり困難です。

しかも危険だし・・。


今日は緩和ケアチームの活動について神奈川県内の大学病院にて講演をさせていただきました。

色々な所からお声掛けをいただいて、私たちの活動報告をさせていただけるようになってきました。

私は純粋にたくさんの皆さまの涙を拭き取ってさしあげたいだけなのです。

毎日こうして皆さまにブログやホームページをみていただいていることが、私の元気の素ですし、もしお一人でも私の情報発信を元気の素に感じていただけたら嬉しいなと活動をしているだけなのです。

こうしている間にも病院やおうちで患者様そして御家族様は病気と闘っていらっしゃるのですからね。

今日のブログはめんたいこで始まりましたので、私の一日の締めはめんたいこのおにぎりとしたいと思います！！


また今日も食べ物のお話がでちゃったね。
寝る前のお食事は要注意だよ！
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泣きたくなるくらいつらいことがあったなら、

どうかいっぱい泣いてしまってくださいね。

＜ご質問＞
ホルモン剤の副作用で関節や骨や筋肉の症状はありますか？

＜お答え＞
エストロゲンは骨を健康的に保つように働いています。

アロマターゼ阻害薬やLH-RH アゴニスト製剤はエストロゲンを減らすため、

骨密度が低下し骨折を起こす可能性があります。

またアロマターゼ阻害薬では関節のこわばりや関節の痛みなどの症状が出現することがありますが、

特に何も対処しなくても、ほとんどの患者さんで症状は改善します。

一方タモキシフェンは骨に対して愛護的に働きますので、骨が丈夫になります。

“患者さんのための乳がん診療ガイドライン　2009年版”　日本乳癌学会編
金原出版株式会社　より抜粋引用

泣かないでがんばること。

これは決して正しいことではありません。


涙を流すこと。

それが気持ちの安定につながることが多々あります。


涙と共に、不安な気持ちを洗い流してしまう。

それが一番良い方法です。



そして誰かに語りかけましょう。

決してひとりで抱え込まないようにしましょうね。


大丈夫だよ。

あなたは一人じゃないからね。


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