在宅ホスピス医　高橋保正のブログ　がんのつらい痛み・悩みを一緒に解決します

あと20%。

閉経前ホルモン受容体陽性転移・再発乳癌に対して内分泌療法は勧められるか　b.二次以降の内分泌治療
その2

酢酸メドロキシプロゲステロン（MPA）については，閉経前転移・再発乳癌に対する一次内分泌療法としての卵巣機能抑制とMPAのランダム化比較試験（n＝40）の中で卵巣機能抑制後増悪した症例に対して二次内分泌療法としてMPAを使用した場合の効果を検討しており，10人のうち6人に奏効を得ている。ただし，MPAは血栓症や体重増加などの有害事象の面から上記の内分泌療法施行後の使用が推奨される。転移・再発乳癌における内分泌療法では，一次内分泌療法で効果が得られた症例に対しては二次内分泌療法を行うことが推奨されている。また，NCCNガイドライン（2011年第2版）やUpToDate 18.3では，二次以降の治療として卵巣機能抑制とともに閉経後転移・再発乳癌に使用する薬（アロマターゼ阻害薬やMPAなど)との併用を推奨している。さらに，二次内分泌療法で治療効果が得られた場合は，生命に危険が及ぶ転移がなければ三次内分泌療法を行う。この三次治療で使用する内分泌治療薬は，一次，二次治療で用いられていない薬を選択する。



”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

　乳がん検診伝道師の

　外科医　高橋保正です。

「床ずれができそうです(*^_^*)」

　久しぶりにぐっすりと

　長時間休むことができました。

　もう大丈夫です。

　週末の外来、

　そして来週からの治療の患者様も

　たくさん待っていらっしゃいます。

　今まで以上にパワフルに

　生まれ変わります。

　今月は特に、

　新病院での手術を

　お待ちになっている患者様も

　たくさんいらっしゃいます。

　あなたのために

　全力を尽くせるように

　今は体力を回復させています。

　間もなく100%に充電完了します。

　もうしばらくお待ち下さいね。

　今、

　あなたに起こっている出来事の

　解決の糸口が見つからないあなた、

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患者様からのひとこと。

閉経前ホルモン受容体陽性転移・再発乳癌に対して内分泌療法は勧められるか　b.二次以降の内分泌治療
その1

推奨グレードB（勧められる）
閉経前ホルモン受容体陽性転移・再発乳癌の二次以降の治療として，LH-RHアゴニストとアロマターゼ阻害薬の併用（保険適応外）あるいは酢酸メドロキシプロゲステロン（MPA）が勧められる。

一次内分泌療法にタモキシフェン使用後の二次内分泌療法は，卵巣機能抑制または一次内分泌療法に推奨されている卵巣機能抑制＋タモキシフェンであり，一次内分泌療法に卵巣機能抑制を行った場合は卵巣機能抑制＋タモキシフェンが推奨される。一次内分泌療法にLH-RHアゴニスト＋タモキシフェン使用後の二次内分泌療法は，LH-RHアゴニスト＋アロマターゼ阻害薬もオプションの一つと考えられる。



”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

　乳がん検診伝道師の

　外科医　高橋保正です。

　患者様からの

　暖かいひとことが

　身に染みます。

「先生が倒れたら、

　誰が患者を守るんですか？

　みんなのために

　ゆっくり休んでください。」

　医療者も時には、

　色々な意味で患者様と同じ立場に

　身を置くのが良いと私は思います。

　ここ数日、

　採血をしたり

　レントゲンをとったり、

　お薬を飲んだり

　しています。

　その立場にならないと

　分からない痛みやつらさを感じる

　良い機会だと

　受け止めています。

　今週は少し

　ゆっくりさせていただいて

　今週末からは

　また元気に外来をおこないますね。

　ご心配されませんように。

　メルマガやブログが

　途絶えることが

　皆様をより心配させて

　しまいますので、

　きちんと

　更新していきますからね。

　あなたの笑顔が

　私の一番のしあわせなんです。

　そんなあなたから

　また、暖かいお言葉を

　頂戴いたしました。

　こちらからどうぞ→→　http://ameblo.jp/dr-yasuu/entry-11269725356.html

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本日閉店ガラガラ。

原発乳癌に対して アンスラサイクリンを 含まない 術後化学療法は 勧められるか その5

アンスラサイクリンを含まない治療に関するエビデンスは少ないが，再発リスクが低い患者で，高齢者や脱毛を強く拒否する患者の場合にはCMFが選択肢となり得る。また，TC4サイクルはAC4サイクルに比べ再発率，生存率ともに勝っており，日常診療での選択肢の一つとして検討できる。タキサン単独治療がAC→タキサンに劣らないことも示されており，タキサン単独化学療法も術後治療として勧められる。HER2やトポイソメラーゼIIαの状況とアンスラサイクリンの効果の相関を示唆する報告がみられるが，いずれも過去の組織検体を用いた後ろ向き研究であり，現時点ではこれらのマーカーでアンスラサイクリン治療の是非を決定する方法は確立していない。



”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

　乳がん検診伝道師の

　外科医　高橋保正です。

　何となくお感じになっているかも

　しれませんが、

　まだ本調子ではありません(>_<)

　皆様もご心配くださっている

　ご様子なので

　今日は早めに休みますからね。

　少しだけ休憩です。

　お熱が明日までに

　下がりますように。

　明日また

　元気に皆様と

　お会い出来ますように。

　ご心配をおかけして

　ごめんなさいね。

　すぐに元気なドクターヤスに

　戻りますからね。

　ちょっとだけお休みです。

　皆様からいただいたご声援は

　こちら→→　http://ameblo.jp/dr-yasuu/entry-11268958706.html

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エスカレーターは右に乗ってね。

原発乳癌に対して アンスラサイクリンを 含まない 術後化学療法は 勧められるか その4

アンスラサイクリンの標的は細胞内のトポイソメラーゼIIαであるため，その遺伝子（TOP2A）の状況がアンスラサイクリン治療の反応性と相関することが予測された。HER2遺伝子はヒト17番染色体長腕のTOP2A遺伝子の近傍に存在するため，TOP2A遺伝子増幅に伴ってHER2遺伝子も共増幅し，HER2遺伝子発現とアンスラサイクリン効果の相関がみられるとの仮説が提唱される。MA.5の後ろ向き研究でTOP2A遺伝子の増幅や欠失とアンスラサイクリンの効果が相関したとの報告がある。さらにHER2陽性例を対象に術後トラスツズマブの意義を示したBCIRG 006でのTOP2A遺伝子の解析では，TOP2A遺伝子増幅のみられる群ではアンスラサイクリン→タキサン治療がトラスツズマブ治療と同等の再発予防効果を示し，HER2陽性乳癌の中でもアンスラサイクリン感受性に差異があることが示唆された。しかし，SWOG S9313の検討では，TOP2A遺伝子増幅や欠失の有無によるアンスラサイクリン効果に差はみられず，高度のHER2増幅例ではアンスラサイクリン治療によっても非増幅例より予後不良と報告され，HER2やTOP2A遺伝子発現とアンスラサイクリンの効果の間に相関を見出せなかった。これらの結果から，アンスラサイクリンの効果を規定するのはトポイソメラーゼIIα，HER2，あるいはそれ以外の因子なのか，現時点では決定的な証拠はみつかってない。



”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

　乳がん検診伝道師の

　外科医　高橋保正です。

　今、大阪から戻ったところです。

　がんの痛みに対する

　新しい治療薬が

　また日本に導入されました。

　その使用方法や経験に関する

　セミナーが大阪で開催

　されたので、

　一泊二日で大阪に

　行ってきました。

　先日は、外来で

　声が全く出ないという

　アクシデントにも

　何とか対応しました。

　でもやはり、

　その夜から体調不良が悪化し、

　とてもだるい中での

　大阪でした。

　しかし、会場で

　偶然にお会いした外科医に

　私はとても驚きました。

　当時、半径30km四方に他に

　総合病院のない北茨城市。

　そこで約5年間一緒に、

　北茨城市の皆様の健康管理を

　担当してきた先輩外科医と

　偶然お会いしたのです。

「なぜ、私は

　自分の体調が悪いのに

　ここまでして大阪へ

　向かっているのか。」

　自分で自分に問いかけながら

　大阪に向かいました。

　ですから会場で、

　メンター（師匠）ともいうべき

　外科医にお会いしたときに

　納得がいきました。

「この先生と再会するために

　自分は大阪まで来たのだ。」

　お写真はコチラから
　→→　http://ameblo.jp/dr-yasuu/entry-11268102601.html

　いつも元気で明るい先輩は、

　患者様に寄り添うことの大切さ、

　患者様の生活背景を把握し、

　私生活を含めて

　患者様の人生そのものを

　支えることを

　私に教えてくれました。

　大きな懐で、

　それでいて厳しい目で

　私のおこなう診察や治療を

　見守ってくださいました。

　この先生がいなければ

　今の私はここに、

　いなかったと思います。

　自分が今あるのは、

　自分ひとりの力ではないことを

　改めて確認させていただきました。

　さあ、徐々に私の体調も

　戻りつつあります。

　明日からまた

　元気に一週間を

　輝かせましょうね。



　今、

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まずは踏みだそう。

原発乳癌に対して アンスラサイクリンを 含まない 術後化学療法は 勧められるか その3

US Oncology 9735（n＝1,016）は術後TC（ドセタキセル＋シクロホスファミド）とACとの比較試験であり，追跡期間中央値7年でのフォローアップデータでは，7年無病生存率81％ vs 75％，7年生存率87％ vs 82％といずれもTCが有意に優れていた。しかし，TCとアンスラサイクリン・タキサン併用治療との優劣が不明であり，現在US OncologyによるTCとTAC（TC＋ドキソルビシン）の比較試験が進行中である。この試験結果により術後化学療法におけるアンスラサイクリンの位置がさらに明らかになると思われる。また，2009年ASCOで発表されたわが国で行われたN-SAS BC02では，術後タキサン単独化学療法がAC→タキサンに劣らないことが示された。術後CEFとCMFを比較したMA.5において，HER2増幅群ではCEFがCMFと比べて10年無再発生存率（HR：0.52，p＝0.003），10年生存率（HR：0.65，p＝0.06）で優れていたが，HER2非増幅群ではRFS（無再発生存率）（HR：0.91，p＝0.49），OS（HR：1.06，p＝0.68）は2つの治療間に差がなかった。すなわちHER2の状況がアンスラサイクリンの効果予測因子となり得ることが示された。MA.5を含む8つの試験結果とHER2との相関を統合した解析でも，HER2陽性例の再発率，生存率はともにアンスラサイクリン治療により改善することが示唆されたが，HER2陰性例ではアンスラサイクリンの意義は示されなかった。N-SAS BC02でもHER2陽性例ではAC→タキサンがタキサン単独に勝る傾向がみられた。



”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

　乳がん検診伝道師の

　外科医　高橋保正です。

　約2年間、旦那様に

　お身体を見せられなかった

　患者様がいらっしゃいます。

　乳房の異常を誰にも言えず、

　腫瘍が成長していくのを

　ただ見守るしかなかった。

　そんな40代の女性。

　身体の痛みがでてきて、

　始めて旦那様に

　身体の不調を訴えました。

　それまでは、一人で思い悩み、

　旦那様とのコミュニケーションも

　全くとらず、

　ふさぎこみがちの日々でした。

　病院でも

　何と言われるか分からない。

「もうだめです。」

　とか

「あきらめてください。」

　そう言われるのが怖かった。

　初めて私の前に現れた彼女は

　ただうつむき、目に涙を浮かべ、

　胸をぎゅっと抱え込むようにして

　隠していました。

「ひとりで悩んで来たんですね。

　ここに来たからもう大丈夫ですよ。

　痛みもしっかりと取りましょうね。

　あきらめなさい、

　なんて絶対に言いません。

　私たち医療スタッフみんなが仲間です。

　だから安心してください。

　まずは敵の正体を突き止めましょう。

　それからどのように

　治療をしていくか相談しましょう。

　もうだめかもって、

　いきなり考える必要はありません。

　もうだめかもって言うときにも、

　あなたを絶対に苦しめません。

　痛みや苦しみ、

　こころの痛みを解決する方法は

　たくさんあります。

　ですから私たちと一緒に、

　笑顔で一日一日を大切に

　過ごしていきましょう。」

　彼女はようやく

　少し微笑みながら、

　答えました。

「病院に来て良かったです。

　これからも

　よろしくお願いします。」

　私は初めて

　お会いするときにこそ、

　全身全霊で私の想いを

　御本人、御家族様に

　お伝えします。

　その結果、

　私たちを選んで下されば

　治療を担当させていただきます。

　心が通い合っていないのに、

　治療を開始することはできません。

　もちろん一回だけで

　心が通うことが難しいほど、

　御本人が悲しみのどん底に

　陥っている場合もあります。

　その時には、

　御本人の顔色をうかがいながら、

　何度も何度もお話をしていきます。

　大切なのは、

　医者自身をどれだけ患者様に

　信じていただけるか、

　ということなのです。

　それが治療の成功に

　つながるのです。

　今、

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一年に一度ぐらいあります。

原発乳癌に対して アンスラサイクリンを 含まない 術後化学療法は 勧められるか その2

14,000人を対象としたEBCTCGのメタアナリシスによれば，アンスラサイクリンを含む多剤併用化学療法は，年間乳癌死亡率を50歳未満の女性で38％，50～59歳の女性で20％減少させる。アンスラサイクリンを含むレジメンは，CMFと比較して再発の相対リスクを11％，乳癌死亡の相対リスクを16％改善し，CMFに比べ5年死亡率で約3％，10年死亡率で約4％優れていた。アンスラサイクリンを含む治療では，特にFACやFECなどの3剤治療のCMFに対する優位性が示されている。一方，個々の治療の比較では，リンパ節転移陽性および陰性を対象とした試験において，いずれもACとCMFが同等との報告がある。さらにCMFはhigh dose EC（HEC，エピルビシン100mg/m2＋シクロホスファミド830mg/m2）と同等であるが，中等度用量のEC（エピルビシン60mg/m2＋シクロホスファミド500mg/m2）はHECに劣っていたとの報告4)もある。したがって，アンスラサイクリンを含まないCMFも，後述の理由により特にHER2陰性乳癌では，標準治療の一つと考えられる。



”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

　乳がん検診伝道師の

　外科医　高橋保正です。

　今日はこんなお知らせを

　外来でお待ちの患者様に

　お渡ししました。

★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★

　高橋は今日

　ノドの調子が悪く

　おしゃべりできませんが、

　不機嫌なわけでは

　ありませんので

　お許しくださいね(#^.^#)

　いつもより目と目で会話する

　形になりますので、

　目力を十分に入れて

　お待ちくださいませ。

　体調の悪さが

　皆様に移るといけませんので

　短時間の外来時間になる事も

　お許しくださいね。

　昨日は病院のお引越しでした。

　ちょっと高橋も

　張り切りすぎたかもしれませんね。

　皆様も体調には

　十分にお気をつけくださいね。

　頑張りすぎたら、

　きちんとお休みして

　ご自身にご褒美もお忘れなく。

　次回は高橋もペラペラ

　おしゃべりいたしますので、

　楽しみにお待ちくださいね。

　いつもありがとうございます。

★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★

　実物はこちら
　→→　http://ameblo.jp/dr-yasuu/entry-11266327091.htm

l　　 　今日はのどの調子が悪く、

　引っ越しの影響や体調の悪化なのか

　声がまったく

　出なくなってしまったのです。

　自分でもびっくり。

　今夜になって

　すこしだるさもでてきました。

　今日は早めにお休みして

　明日は元気いっぱいに戻ると

　思います。

　医者なのにダメですね。

　お許しくださいませ。

　あなたはお元気ですか？

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前代未聞です。

原発乳癌に対して アンスラサイクリンを 含まない 術後化学療法は 勧められるか その1

推奨グレードB　 勧められる
アンスラサイクリンを 含まない治療を 治療選択肢に加える ことは勧められる。 術後多剤併用化学療法は 外科療法単独と比較して 再発率，死亡率の減少を もたらす。 この効果は特に 若年者において 顕著である。 腋窩リンパ節転移 陽性・陰性にかかわらず 術後化学療法は効果が 期待でき， アンスラサイクリン系薬剤が その中心をなしてきた。 しかし， アンスラサイクリンには 心毒性や白血病の二次がん など好ましくない 有害事象があり， アンスラサイクリンを 含まない 術後化学療法の検討が 行われている。



”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

　乳がん検診伝道師の

　外科医　高橋保正です。

　長い一日が終わりました。

　新病院への引っ越し。

　約300名の患者様を

　新病院にて受け入れました。

　次から次へと

　旧病院から患者様を乗せて

　到着する救急車。

　あとからあとから

　サイレンを鳴らして到着する救急車を

　右へ左へ手前へ奥へと誘導していく

　救急救命士たち。

　正面玄関前のループで、

　事故が起こらないように

　大きな声で運転手へ声をかけていく

　病院スタッフたち。

　看護師さんや技師さんが

　ヘッドホンをつけて連絡を取り合い

「今、旧病院をでた。」

「今、交差点を曲がった。」

「間もなく新病院へ到着。」

「もうすぐエレベーター。」

「間もなく病棟到着。」

　など、順番に一つずつの動作を

　確実におこなっていくれました。

　患者様も歩ける方は歩いていただき、

　ベッドの方はベッドのままで

　血圧や呼吸状態に注意しながら

　運ばれてきました。

　救急スタッフたちは

　当直明けや夜勤明けの

　疲れた身体にもかかわらず

　いつも通りの笑顔で患者様に

　対応してくれました。

　看護師さんや事務関係のスタッフも

　仲間同士上手に

　コミュニケーションをとり、

　いつもお調子者の看護師さんは

　いつも通りに良いムードを

　作ってくれました。

　すべてのスタッフが、

　たくさんある仕事の中で

　それぞれの仕事を決めて

　自分の役割に徹した結果、

　朝7時から始まった引っ越しは

　当初の予定よりも二時間も早く

　18時に終了いたしました。

　お写真はこちら
　→→　http://ameblo.jp/dr-yasuu/entry-11265458847.html

　患者様の搬送中にも

　大きなトラブルもなく

　みんなの引っ越しの任務は

　全て無事に終了いたしました。

　役割に徹する事。

　それは一見、

　単調な作業かも

　しれません。

　でもみんながそれぞれ

　自分の役割をよく考え

　その重要性を理解して

　協力し合えば、

　とてつもないエネルギーを

　産み出すことを今回、

　病院移転という

　歴史的瞬間から学びました。

　色々な意味で

　すべての出来事が

　人生のプラスになりますね。

　今、

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まずは動こう。

化学療法終了後，
内分泌療法中～終了後に
妊娠は可能か
その4

乳癌の術後薬物療法終了後も，卵巣機能が保たれていれば妊娠・出産は可能である。妊娠の可能性のある患者に対しては，薬物療法を開始する前に挙児希望を確認し，乳癌の予後や薬物療法による卵巣機能障害の可能性などについて十分な情報を提供のうえ，挙児希望が強い場合には，不妊治療医へのコンサルテーションを勧めるべきである。



”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
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　乳がん検診伝道師の

　外科医　高橋保正です。

「気合いがあれば何でもできる。」

　これは、

　いわゆる精神論ですね。

　ひとむかし前には、

　運動部などで

　先輩からしごかれながら

　良く言われた言葉です。

　私自身は

　精神論は大好きです。

　しかし今、

　精神論はあまり

　歓迎されません。

　精神論で熱中症は防げません。

　燃え尽きないようにするため、

　あまり無理させてはいけません。

　新人教育においても

　無理させずに

　常に彼らの顔色を見ながら

　仕事量を調整しなければいけません。

　それが今流です。

　精神論者は失格です。

　ただし、

　ビジネスの世界では

「マインドセット」という言葉で

　違った形で精神論は復活しています。

　すなわち

　ビジネスの成功は

　心の持ち方に左右されると

　いうものです。

「どうしたら、

　やる気がでますか？」

「どうしたら、

　人生が充実しますか？」

「どうしたら、

　不安から解放されますか？」

　人生には、

　病気への心配も含めて

　様々な不安や疑問が

　あると思います。

　不安や疑問を持ったまま、

　答えを待っているのは

　得策ではありません。

　まずは行動を起こすことが

　すべての始まりです。

「先生に、

　こんなことを聞いたら

　怒られるかも。」

「先生は忙しいから

　ゆっくりお話できないわ。」

「早く方針を決めないと

　先生に見捨てられちゃう。」

　こういった先入観や決めつけで

　行動を起こせない方は

　たくさんいらっしゃいます。

「マインドセット」

　それは、

　行動をおこすのに

　必要なこころのあり方です。

　どうせダメだろうと、

　悪い方向に考えるのをやめて、

　まずは行動を起こすこと。

　行動を起こすことから

　やる気がでてきて

　解決の糸口が見つかるのです。

　まず今のあなたに

　できることを考えて

　行動してみようね。

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化学療法終了後，
内分泌療法中～終了後に
妊娠は可能か
その3

化学療法終了後の妊娠・出産で胎児に異常や奇形を起こす頻度は，一般女性の妊娠・出産の場合と同じであると考えられている。化学療法が卵巣に直接的影響を与える期間は短いとされているが，念のため，数回月経を確認した後に妊娠するほうがよいと考えられる。例えばメトトレキサートの場合は投与終了後，数週間～数カ月は腎臓や肝臓に残っているため，少なくとも投与終了後3カ月は妊娠を避けるほうがよい。タモキシフェン内服中は催奇形性のリスクがあるので妊娠は避けるべきである。タモキシフェンの代謝産物が体内から検出されなくなるまでには，内服終了後約2カ月かかるといわれている。このため，タモキシフェン終了後，2カ月は妊娠を避けるほうがよい。また，妊娠中のトラスツズマブ使用により羊水過少と胎児の腎不全が報告されており，トラスツズマブ使用中も妊娠を避けるべきと考えられる。



”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

　乳がん検診伝道師の

　外科医　高橋保正です。

　真夜中の手術は

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　その命を守るために

　スタッフ全員がひとつになって

　病気と闘う。

　そういう熱い現場です。

　手術室に入る前までに

　予定される手術を

　頭の中でイメージします。

　そして

　何度も何度も

　想定される緊急事態も

　含めて成功イメージを

　頭の中で完成させます。

　あとは

　その成功イメージを

　実際の手術で

　実現させるのです。

　日常生活も一緒。

　成功イメージを

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化学療法終了後，
内分泌療法中～終了後に
妊娠は可能か
その2

乳癌治療後の妊娠が患者の生存率に悪影響を及ぼさないことが複数の症例対照研究により示されている。乳癌治療後に妊娠をした群と，妊娠をしなかった群を比較した研究が6つ報告されているが，リンパ節転移陽性群を対象とした1つの報告を除き，同等か妊娠群のほうが良好という結果であった。いわゆる“healthy mother effect（健康であると感じている女性が出産し，疾患の影響を受けている女性は出産しない）”がバイアスとなっている可能性もあるため，解釈は慎重であるべきであるが，現時点で妊娠が乳癌の再発リスクを高めるということを積極的に示唆するエビデンスはない。また，授乳により乳癌が再発しやすくなるという根拠はなく，乳児に対しても悪影響を及ぼすことはないと考えられている。



”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

　乳がん検診伝道師の

　外科医　高橋保正です。

「やってみたらこんなものか、

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　随分長い間悩み、

　抗がん剤治療はつらいから

　受けたくないと思っていた彼女は、

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　ツヤツヤのお肌で、

　美しい笑顔で微笑みました。

　抗がん剤は免疫力がさがる。

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　色々な噂があり、

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　でも実際に一歩を踏み出して

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　ほどんどなく、

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　中止して引き返すことだって

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　そう先生に言われて、涙ながらに

　私の外来においでになる患者様も

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　私たちの役割は

　患者様を突き放すことではなく

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　御自身の治療方針を決定されて

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　その深いところを感じ取ることが

　最も大切であろうと考えます。

　その思考過程の途中に、

　何らかの誤解があれば

　正しい知識を追加して

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　それが心配です。

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