医者と患者のビミョーな関係
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「先生が最近急に冷たくなった。」
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まだ傷がうずくので通院しているが先生が迷惑そう。」
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あまりにも近くなりすぎると、
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患者様と友達や家族のようになりたいドクターと、
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私はあまり自分のスタイルをすべてのドクターに
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もし相手が距離をおきたいと思っているのであれば、
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私が患者様のそばにいつもいたいと思っていても、
そのスタイルがお気に召さない患者様もドクターも
当然いらっしゃるのですから。
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やめてもいいかもしれませんね。
それから、術後の痛みは寒い時ほど強く感じることでしょう。
この寒い季節は、
私の患者様も胸のキズがうずくとおっしゃいます。
痛み止めや眠剤で出来るだけ笑顔になれるようにして
寒い冬を過ごしていただいています。
医者と患者のカンケイ。
それは永遠のテーマです。
ただ一つだけ言えるのは、
お互いに敬意を表して、
「親しき仲にも礼儀あり。」
を心がけてお付き合いするのが大事だと思います。
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HER2検査は乳癌の治療方針決定に勧められるか
その 6
そのほかの特定治療薬の効果を予測する指標として，HER2発現状況がアンスラサイクリン系薬剤に対する癌細胞の感受性と関係するという報告がある。術後CEFとCMFを比較したMA.5において，HER2陽性群ではCEFがCMFと比べて10年無再発生存率，10年生存率で優れていたが，HER2陰性群では2つの治療間に差がなく，HER2発現状況がアンスラサイクリンの効果予測因子となり得ることが示されている。MA.5を含む8つの試験結果とHER2との相関を統合した解析でも，HER2陽性例では再発，生存ともにアンスラサイクリン治療により改善することが示唆されたが，HER2陰性例ではアンスラサイクリンの意義は示されていない。ただし，いずれも後ろ向き研究であり，結論付けるにはまだデータが足りず，HER2の遺伝子増幅および蛋白過剰発現がみられないというだけでアンスラサイクリン系に抵抗性であると判断することはできない。
”乳がん診療ガイドライン 2011” 日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変
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HER2検査は乳癌の治療方針決定に勧められるか
その 5
術前化学療法に関しては，多くの臨床試験によりHER2陽性やトリプルネガティブの乳癌は，ホルモン受容体陽性乳癌と比較して病理学的完全奏効（pCR）率が高いことが報告されている。HER2陽性の患者を選択し術前化学療法を行った場合，化学療法単独で26.3％のpCR率であったが，トラスツズマブを併用した化学療法を行った場合のpCR率は60％で，他の複数の臨床試験でも化学療法のレジメンは異なるが同様の報告がなされている。
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HER2検査は乳癌の治療方針決定に勧められるか
その 4
HER2蛋白はトラスツズマブやラパチニブなどの抗HER2療法薬の標的分子である。トラスツズマブは，HER2蛋白に対する単クローナル抗体で，HER2蛋白過剰発現ないし遺伝子増幅のある転移・再発乳癌に対する治療薬として有効である。また，転移・再発を伴わないHER2陽性乳癌に対する手術後の初期治療としてもトラスツズマブが有効であると報告されている。ラパチニブは，EGFR，HER2に対する経口チロシンキナーゼ阻害薬である。HER2陽性乳癌においてパクリタキセル・ラパチニブ併用療法がパクリタキセル単独群と比較してTTP，奏効率ともに良好な結果であった。
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中には私にも全くお答えが
見つけられない御相談もあります。
そんな時私は、
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HER2検査は乳癌の治療方針決定に勧められるか
その 3
また，HER2，ホルモン受容体（ER, PgR），cytokeratin5/6, EGFRなどの免疫組織化学的方法により遺伝子発現解析を代用する分類がある。luminal A（ER and/or PgR postive, HER2 negative）, luminal B（ER and/or PgR postive, HER2 positive）, HER2（ER and PgR negative, HER2 positive）, basal-like（ER, PgR, HER2 negative, cytokeratin5/6 positive and/or EGFR positive），およびunclassified（5 markers negative）の5 サブタイプに分類した予後の比較検討では，HER2 サブタイプとbasal-likeサブタイプの予後が悪く，特にHER2サブタイプの予後が不良であることが示されている。
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ママの手術日が決まると、子供たちは不安になります。
「このまま、ママが帰って来ないんじゃないか。」
「病気がママを奪ってしまうのではないか。」
そんな不安を抱いて、子供たちは無口になります。
そしてママのそばから離れなくなります。
すぐに泣いてしまうようになります。
それは大人でも同じ事。
受けたショックから立ち直るのに、
少なくとも二週間は必要です。
二週間は優しく暖かく、
見守ってあげるのが良いのです。
その間は、
いつも以上に優しく包み込んであげる、
それがベストな方法です。
中には感情が繊細すぎて
一日中泣きじゃくってしまうお子様も
いらっしゃいます。
でも、それは当然の反応です。
時間が解決してくれます。
そしてママが笑顔で病院から
戻って来ることで解決されていきます。
お子様がママの病気を知ること。
それはとっても大事なことです。
知ることで命について真剣に考えます。
知ることでママのことを
大切に思う気持ちが強くなります。
だから私も
お子様に対しても本気で語りかけます。
中には感情の起伏の激しいお子様も
いらっしゃいます。
お子様、個人個人の性格はそれぞれに
対応しなければなりません。
「ママを助けるために
ママのお手伝いをいっぱいして
悪い病気を一緒にやっつけよう！」
答えは一つではありませんが、
色々な語りかけをすることで、
子供たちの心に良い変化を持たせることが大事です。
何もできない無力な存在ではないことを
子供たちに伝えていくこと。
それもひとつの方法です。
大人もひとりひとり性格が違うように、
子供たちにも様々な性格があります。
みんなそれぞれに、
それぞれの答えがあると思います。
医療者も仲間に引き込んで相談してみるのも、
ひとつの方法ですね。
私はお子様にも出来るだけ毎回、
ママと一緒に外来に来ていただくようにしています。
ママの全てを知ること、
主治医のすべてを見せること。
それが大事だと思います。
あなたはお子様にママの病気を伝えること、
賛成？反対？
御意見はこちらからお願いします<(_ _)>
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HER2検査は乳癌の治療方針決定に勧められるか
その 2
HER2は乳癌の強力な予後因子であり，特にリンパ節転移陽性乳癌においては，HER2陽性（遺伝子増幅または蛋白過剰発現）群は陰性群に比べて有意に予後が不良である。Rossらは，2003年までの81編のHER2と乳癌に関する論文（27,161例）をレビューし，73編（90％），25,166例（92％）を含む解析でHER2遺伝子増幅かHER2蛋白過剰発現のいずれかが，単変量および多変量解析で患者予後不良因子となっていたことを示した。また，cDNAマイクロアレイを用いた網羅的遺伝子発現解析によって，乳癌を大きく5つの分子サブタイプ（luminal A, luminal B, HER2-enriched, basal-like, normal cell-like）に分類するものがある。後ろ向き解析の結果では各サブタイプにより予後も異なることが明らかになっており，HER2および増殖関連遺伝子が高発現しているHER2-enrichedは，やはり予後不良であった。
”乳がん診療ガイドライン 2011” 日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変
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ママの手術日が決まると、子供たちは不安になります。
「このまま、ママが帰って来ないんじゃないか。」
「病気がママを奪ってしまうのではないか。」
そんな不安を抱いて、子供たちは無口になります。
そしてママのそばから離れなくなります。
すぐに泣いてしまうようになります。
それは大人でも同じ事。
受けたショックから立ち直るのに、
少なくとも二週間は必要です。
二週間は優しく暖かく、
見守ってあげるのが良いのです。
その間は、
いつも以上に優しく包み込んであげる、
それがベストな方法です。
中には感情が繊細すぎて
一日中泣きじゃくってしまうお子様も
いらっしゃいます。
でも、それは当然の反応です。
時間が解決してくれます。
そしてママが笑顔で病院から
戻って来ることで解決されていきます。
お子様がママの病気を知ること。
それはとっても大事なことです。
知ることで命について真剣に考えます。
知ることでママのことを
大切に思う気持ちが強くなります。
だから私も
お子様に対しても本気で語りかけます。
中には感情の起伏の激しいお子様も
いらっしゃいます。
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子供たちに伝えていくこと。
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子供たちにも様々な性格があります。
みんなそれぞれに、
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ひとつの方法ですね。
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それにしても大荒れの天気に、大荒れの連休でした。
最初から最後まで緊急対応に追われました。
組織の中でひとは、
「自分だけこんなに忙しい。」
「不公平だ。」
なんていう風に、考えてしまいます。
でも私は病院で業務が激しいときいつも思います。
「患者さまが自分を選んでくださっている。
とっても光栄なことです。」
患者様に対してそんな感謝の気持ちをいつも持っています。
だからこそ、
自分の中で最善の方法で治療をおこなってさし上げます。
体調の悪い患者様に、
時間帯や医者や医療スタッフの体調なんて関係有りません。
どんな時間帯でも、
スタッフがどんな体調でもベストな治療を提供できるのが
救急病院の役割であり使命です。
「自分を選んでくれてありがとう。」
つらい時はそう思うように、
医療スタッフにはいつも伝えています。
あなたもつらいとき、眠いとき、体調が悪いときにこそ、
あなたのことを試されていると思って、
最高のお仕事をして、仲間との交流を大切にしましょうね。
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HER2検査は乳癌の治療方針決定に勧められるか
その 1
推奨グレードA：HER2検査は浸潤性乳癌の予後予測や抗HER2療法の治療選択に際して強く勧められる。
HER2遺伝子は，上皮成長因子受容体（EGFR）遺伝子と類似の構造を有する癌遺伝子である。HER2遺伝子がコードする産物（HER2蛋白）は細胞膜に局在する受容体で，チロシンキナーゼ活性を有し，上皮細胞の増殖と分化に関わっている。乳癌の15～30％でHER2の遺伝子増幅または蛋白過剰発現が認められており，HER2の遺伝子増幅ないし蛋白過剰発現を有する乳癌患者は予後不良である。また，HER2の蛋白はトラスツズマブなどの抗HER2療法薬（分子標的治療薬）の標的である。
”乳がん診療ガイドライン 2011” 日本乳癌学会
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それにしても大荒れの天気に、大荒れの連休でした。
最初から最後まで緊急対応に追われました。
組織の中でひとは、
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でも私は病院で業務が激しいときいつも思います。
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今日は天気が大荒れの成人の日でしたね。
毎年成人の日には
大騒ぎする若者たちの映像がテレビで流れますが
今年は雪のせいか、
若者たちに元気がなかったような気がします。
雨なら雨で、雪なら雪で
楽しいことを考えて雨や雪をはね飛ばすぐらい
盛り上がってみるのもいいですよね。
逆境の時こそ本領発揮するのが大人です。
でも、逆境で本来のパワー以上の力を発揮するのには
訓練と経験が必要です。
それは多くは成人になる前に培われます。
幼い頃にママの腕の中で感じた感覚。
幼稚園で先生に怒られたときに芽生えた感情。
小学校で友人とぶつかりあった時に発見した自分。
中学校で周りの有能さに気づいてしまった瞬間。
高校で歯をくいしばって自分と闘った時に生まれた自信。
色々な感覚や経験、感情によって人生は皆それぞれ
少しずつ変わっていきます。
だから面白いんです。
より多くの経験をした方が、
逆境を乗り越えるための、
たくさんのヒントを手にすることができます。
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あなたにしかない魅力。
それは過去につらく歯を食いしばった経験があったからこそ
これからますます、光り輝いていくのです。
成人の日。
大人になったばかりのあなたも、
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内分泌療法の適応決定に際してホルモン受容体の検索は勧められるか
その 9
1996年に発見された第2のER，ER-βについては，陽性癌が陰性癌に比し予後良好とする報告が優勢である。特にタモキシフェン単独補助療法後，ホルモン受容体（ER-α＝従来のER，PgR）陰性癌において，ER-β発現状況による予後の差が目立つとの報告があるが，いずれも対照としての無補助療法群を欠いており，ER-βがタモキシフェン療法効果予測因子なのか自然経過予測因子なのかは不明である。今後の大規模な系統だった研究が望まれる。
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前人未踏の数字
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せっかくの連休を悲劇が襲います。
家族の楽しい時間が
音を立てて崩れていきます。
突然の腹痛。倒れるパパ。ママの悲鳴。
救急車のサイレン。運ばれて行くパパ。泣き叫ぶ女の子。
救急病院には様々なドラマがあります。
昨年12月の、
私たちの病院の救急車受け入れ台数が発表されました。
一ヶ月で1,111台。
一日平均救急車台数は36台です。
一ヶ月の間に、救急患者さまだけでも
1,111のストーリーがあります。
私たちがそれぞれの皆様のストーリーに
良い形で参加することができたら嬉しいです。
今日も連休にも関わらず、
たくさんの方が救急外来を受診されています。
緊急手術が必要な方もいらっしゃいました。
おなかが痛かったパパも、
すっかり元気になられました。
「患者様と御家族のストーリーを、
途中で終わらせてはいけない。」
その使命感ですべてのスタッフが
今日もまた全力で救急患者様を受け容れています。
患者様、御家族様の人生を
もっともっとステキなストーリーにしてさしあげるために、
私たちに出来る最善を尽くします。
緊急入院、緊急手術になってしまったあなた。
また楽しい時間が取り戻せるように、
今日はしっかり治療を頑張ってくださいね。
そしてゆっくりお休みくださいね。
明日は連休最終日。
すべての皆様が笑顔で過ごせますように。
悲劇がこれ以上起きませんように。
それが私の願いです。
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内分泌療法の適応決定に際してホルモン受容体の検索は勧められるか
その 8
以前，ホルモン受容体は，DCC（dextran coated charcoal）法やEIA（enzyme immuno assay）法などの生化学的方法により検索がなされていた。それらも内分泌療法の治療効果との相関を有しているが，一部の症例では免疫組織化学的方法との間に結果の乖離を生じている。免疫組織化学的方法では，癌細胞を直接観察して確認することができること，少量の陽性細胞も拾い上げることが可能であることから，必要に応じて過去の病理組織ブロックを用いた再確認が有用である。
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横浜のイベント会場へ向かいました。
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たくさんの緊張した面持ちの子供たちと
うれしそうにビデオを構えるママとパパたち。
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外科医は厳しい、つらい、危険。
ということで最近外科医は敬遠されがちな職業に
なってしまいました。
でも中には、
こうして希望を持って外科医に興味を持ってくださっている
子供たちやご両親がいらっしゃることに
私は喜びを感じました。
「今日はどうだった？」
子供たちにインタビューがおこなわれていました。
子供たちは、
みんな恥ずかしそうに一生懸命答えてくれました。
「実際に縫う体験が良かった。」
「外科医の大変さがわかった。」
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「とっても楽しかった。」
中学生の時から、
人の命について考え、
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自分の将来について真剣に考える時間を持つ事って
とっても大事だなって感じました。
今回はいくつもの病院での共同開催でした。
また今後、
私たちの病院でたくさんの子供たちをご招待して
楽しいイベントを開催できたらとっても嬉しいです。
イベントが終了し、ホッとしたのもつかの間、
また病院から緊急対応の呼び出し電話が入りました。
今、緊急が終了し、ようやく一段落しましたよ。
こんな「外科医」と言う職業、
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内分泌療法の適応決定に際してホルモン受容体の検索は勧められるか
その 7
PgR発現は，エストロゲン-ER系が正常に機能していることを示すもので，PgR陽性癌が陰性癌に比しホルモン療法に対する反応性が高いことも知られている。ほとんどの症例でERと同時にPgRは検索されており，ERまたはPgRのどちらか一方の陽性をもって，ホルモン受容体陽性と評価し，内分泌療法の適応とすることが多くのガイドラインで推奨されている。その一方，ERと全く同等にPgRを重視するかについては，2009年のザンクトガレンコンセンサス会議でも議論があり，今後のさらなる検討が望まれる。
”乳がん診療ガイドライン 2011” 日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変
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あなたは自分がしていることが正しいと思いますか？
御自分の選んだ道が正解だと思いますか？
もし迷っている時には、
どうか覚えておいてください。
この道が正しいと思ったら、
まずは歩き出してみてください。
あなたが御自身の道を信じてあげてください。
御自分の選んだ道が正解だと信じてください。
あなたが良いと思ったこと。
それはあなたが情熱を注げることなのです。
ですから、
良いと思ったことをどんどん行動に移してください。
間違った行動なんてありません。
今は実を結ばなかったとしても、
その経験はかならずいつの日か新たな自分発見につながります。
ですからあなたが良いと思って行動したことは
すべてが正解なのです。
ただし、だれかに無理矢理やらされている活動は、
あなたを苦しめるかもしれません。
無理矢理やらされている活動から離れてみましょう。
あくまでも御自身が信じた道を歩きましょう。
必ずその先にはしあわせが待っています。
やりたくないことからの卒業。
とっても大事なことですからね。
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☆ 医者と患者のビミョーな関係
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☆ とっても大切なひと
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☆ おっきな、あったかい輪
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☆ 答えはすでに目の前に。
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☆ 無力な存在
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その 6
ERの予後因子としての意義については，リンパ節転移陽性乳癌についてはER陽性例が有意に予後良好であることが知られている。一方，リンパ節転移陰性乳癌については，ER陽性例が有意に予後良好であるとするもの，ER状況は予後に関係しないとするもの，おのおの多くの報告があり，コンセンサスは得られていない。
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ですから、
良いと思ったことをどんどん行動に移してください。
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その経験はかならずいつの日か新たな自分発見につながります。
ですからあなたが良いと思って行動したことは
すべてが正解なのです。
ただし、だれかに無理矢理やらされている活動は、
あなたを苦しめるかもしれません。
無理矢理やらされている活動から離れてみましょう。
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