厳しいおじさま その３
術前化学療法の効果判定において画像診断は視触診に比較して有用か
その 6
このように画像診断は術前化学療法効果を早期に予測するツールとなりつつあり，明らかに視触診に比較しての有用性は高い。しかしながら，術前化学療法評価における画像診断装置の精度管理がまだ十分でないうえ，装置性能自体の向上とともに，腫瘍のサイズ変化以外にも形態変化や，造影パターン，拡散強調画像（DWI）などによる研究が進んでおり，現時点ではどのモダリティを選択し，どのように評価を行うのが適正かという結論は出せない。今後，各画像モダリティの有用性と手法，また画像評価のタイミングなどが研究され，明らかになっていくと思われる。
”乳がん診療ガイドライン 2011” 日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変
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その後、
怖いと評判の旦那様とともに、
奥様が乳腺の針生検のために
おいでになりました。
乳腺の針生検も
特に痛みを感じること無く
笑顔で終えた奥様。
検査中の様子を旦那様に
御報告し
「そうかそうか。痛みが無くて良かった。
ありがとう。」
と笑顔でお聞きになっていました。
そして日を改めて、
いよいよ
針生検の結果をお伝えする日です。
やはりぱっと見、
強面の旦那様は
医療スタッフからみても
どきどきするようです。
私はどんなに一見して怖い人でも
「私より怖い顔のひとはいない。」
って密かに思っていますので
何とも思いません。
しかも
怖い顔のひとの方が
優しいことも知っています。
優しい顔の人の方が
怖かったりしますよね。
さあ、
そっと電子カルテを開いて
乳腺の針生検の病理結果、
つまり顕微鏡の検査の結果を
覗いてみましょう。
そこには、なんと
「浸潤がん」
と書いてありました。
つまり乳がんです。
お二人はさすがに深刻な表情で
私の顔をのぞき込みます。
お二人の方へ
身体を向けて、
顔を向けて
しっかりと目線を合わせた上で
私はこうお伝えしました。
「今日は良いお話と悪いお話があります。
まずは悪いお話からさせてください。
残念ながら、乳腺から
悪い細胞が見つかりました。
そうです。
つまり乳がんということです。」
奥様はがっくりと肩を落としました。
私は続けます。
「それでは良いお話をします。
CTやエコーでは
明らかな転移はありませんでした。
腫瘍も小さく早期がんであろうと
判断しています。
しっかりと治療をすれば
治せる確率が非常に高い乳がんです。
ですから御一緒に
しっかりと治していきましょうね。」
これを聞いて奥様は
やっと笑顔に戻ることができました。
旦那様もとっても嬉しそうな顔に
なりました。
「せんせい！
やっちゃんせんせい！
いいよね、そう呼んで。
やっちゃんせんせい、ありがとう。
せんせいの一生懸命な想いが
せんせいの暖かい想いが
伝わってくるよ。
治療はせんせいに任せるよ。
ありがとう、やっちゃんせんせい。
頼むよ。やっちゃんせんせい。」
あんなに強面な旦那様が
そっと目に涙をうかべながら
私にそうおっしゃってくださいました。
そして、右手を私に差し出し
固い握手をしてくださいました。
まだご夫婦と私との
がんとの闘いは
始まったばかりです。
でもきっと
悔いの残らない闘いが
できることでしょう。
いつも医師は本気で
患者様、ご家族様と
語り合わなければいけません。
そうしなければ
想いは伝わらないのです。
想いさえ伝われば
一緒に闘うことができるのです。
家族のような関係で
治療をしていきたい、
私はいつもそう思っています。
それがうまくご理解いただけたとき、
素敵な関係をつくることが
できるのです。
今回は、
怖いお顔。
医療者に厳しいという噂。
に振り回されること無く
自分の今まで通りの対応が
ご夫婦に受け入れていただけたのだと
思っています。
偏見や先入観で
ひととひととのお付き合いを
決めてしまうのではなく
自分自身の判断が
何より大切だと感じました。
これからも
おひとりおひとりに一生懸命で
ありたいと思いました。
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厳しいおじさま その２
術前化学療法の効果判定において画像診断は視触診に比較して有用か
その 5
また，術前化学療法の画像診断には，画像診断の評価を実施するタイミングの問題があり，治療する側としては少しでも早い時期にPD群を判断し，治療方針の転換を考慮したいところであるが，治療早期であればその変化は小さく，小さな変化であればあるほど，その判断が難しくなる。Looらは，術前化学療法中6～8週目に造影MRIでの最大腫瘍径や形態の変化をサブタイプごとに解析することで，腫瘍遺残率が予測できたと前向き臨床研究で報告している。また，Minckwitzらは6週目に超音波検査で腫瘍最大径を評価することにより，非反応例を選択し，より侵襲の少ないレジメンに変更する試験を行い，超音波での術前化学療法中の治療効果予測が可能であるとしている。
”乳がん診療ガイドライン 2011” 日本乳癌学会
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とっても厳しいと噂のおじさま。
最初のお話からご覧ください。
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厳しい旦那様と奥様。
乳がんの疑いのため
患者様として奥様をお呼びした時点で、
すでに待ち時間は二時間。
どう考えても
お二人とも怒っていらっしゃるに
違いありません。
でも仕方がありません。
患者様お一人お一人に
全力でお相手するのが私の使命です。
お二人をお呼びして
さっそく謝りました。
立ち上がって、頭を下げて、
「ごめんなさい。
いっぱいお待たせして。
その分、
しっかりとたっぷりとお話を
聞かせてくださいね。」
強面の旦那様がにこりともせずに
こうおっしゃいました。
「せんせい！
先生みたいな先生、
はじめてだよ！
ネクタイして、ぴしっとして、
患者に対して立ち上がって挨拶して、
こんな先生を待ってたよ！」
そうおっしゃった瞬間、
ご夫婦はニコニコっとされました。
「いいよいいよ、
少しぐらい待たされても。
先生だって一生懸命やってんだから。」
旦那様はすっかり上機嫌です。
奥様、旦那様へ
胸にしこりがあること。
これからの精密検査のこと。
今後、結果によって
どのような経過になっていくのか。
そういうお話を
一生懸命にさせていただきました。
お話の間、
ご夫婦はずっとニコニコと
そして時折真剣に
お話を聞いてくださいました。
看護師さんは後ろで目を丸くして
びっくりしています。
あとで聞いてみると、
こんな旦那様の笑顔をみたのが、
初めてだったようです。
「いつも医師や看護師に
ビシビシと厳しい苦言を
おっしゃる方なのにどうして？」
看護師さんはいつまでも
不思議がっていました。
患者様は
医師や看護師に
たくさんの期待をしています。
命を預けるのだから
当然だと思います。
医師も看護師も
そのご期待にしっかりと
お応えしなければなりません。
がっかりさせてしまうと
患者様からお叱りを
頂戴してしまいます。
医師や看護師をはじめ
全ての医療者は
患者様、ご家族様のご期待に
100%以上お応えしなければ
ならないと私は考えています。
さあ、
いよいよ次回厳しいおじさまと
その奥様に、
病状をお伝えする瞬間が
やってきます。
（・・・・・つづく）
厳しいおじさま その３は
→ こちら
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厳しいおじさま
術前化学療法の効果判定において画像診断は視触診に比較して有用か
その 4
一方，腫瘍径の変化や広がりといった形態的な診断とは別に，腫瘍細胞の機能や代謝の変化を画像で捉え，化学療法の有効性や効果を判定しようという試みがある。化学療法への反応性の指標となる腫瘍の血流や腫瘍細胞の代謝を，PETを用いて検討した報告では，血流に対するグルコース代謝の率が低いことがCRの良い指標となるとしている。また，腫瘍細胞のグルコース代謝の変化は腫瘍の大きさの変化に先行して起こることから，FDG-PETを用いたグルコース代謝の計測により化学療法の有効性をより早期に判定することが可能であると報告もある。
”乳がん診療ガイドライン 2011” 日本乳癌学会
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「次の患者様の旦那様はとても厳しいですよ。」
と看護師さんが私に言いました。
「えーどんなふうに？」
私が聞くと看護師さんは
「医師にも看護師にも厳しい方です。
笑顔を見たこともないし、
いつも私たちは叱られています。」
そう看護師さんが言いました。
一体どんな方が次に入ってくるのだろう。
そう思って私は、
ワクワクしながら奥様の名前を
呼んでみました。
すでに待ち時間は二時間近く。
その看護師さんの噂が本当であれば
私の命はすでに危ういことになります。
奥様の名前を呼んでみると、
とても物静かな奥様がそーっと
診察室に入っていらっしゃいました。
その後ろから勢いよく男性が入ってきました。
髪の毛はパンチパーマ風、
眼鏡を頭にかけてかっこいい感じ。
色黒で眼光鋭く、
ブラウン系のアロハシャツで
お入りになってきました。
私はいつも
お待たせした患者様、ご家族様に対し、
立ち上がって、こう言うように
しています。
「高橋です、こんにちは。
お待たせしてごめんなさい。
お待たせした分、
一生懸命お話させていただきます。」
そんな風に一生懸命にお詫びすると同時に
患者様、ご家族様が元気になれるように
自分の気持ちを精一杯
皆様にお伝えするようにしています。
今回も、いつものように
立ち上がって頭を下げて
患者様、旦那様に向かって
お話をいたしました。
それに対して、
そのとても厳しいと噂の旦那様は
にこりともせずに
私をじーっと見つめて
こんな風におっしゃったのです。
（・・・・つづく）
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すれ違う時
術前化学療法の効果判定において画像診断は視触診に比較して有用か
その 3
MRI撮像法の中でもdynamic MRIは，腫瘍の大きさ，広がりの変化のみではなく，造影剤の動態を評価することで腫瘍の血流，血管新生の程度の変化を知ることが可能であり，化学療法の奏効する患者群と奏効しない患者群とを早期に区別する手法として有用であるとされる。さらに3D撮像における遺残腫瘍の体積の評価は腫瘍の1方向での最大径の測定と比較して病理組織学的な遺残腫瘍，無再発生存率に相関するという報告もある。しかしながら化学療法により引き起こされた壊死や炎症などへの造影効果が，病変の広がりの過大評価の原因となることや，造影効果が減少した非浸潤性乳管癌は逆に過小評価されてしまうという結果も出ており造影MRIを用いても病変の化学療法による完全奏効（CR）の判定にはまだ十分ではなく，針生検が必要であろうとされている。
”乳がん診療ガイドライン 2011” 日本乳癌学会
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何か問題がございましたら
おっしゃってくださいね。
様々なパソコンや、
インターネット環境の方がおいでになり、
またスマートフォンや携帯など
様々な受信手段があります。
私が見ている世界と
あなたが見ている世界が
異なる可能性があります。
でも私とあなたが見ている世界は
同じでないといけません。
違う世界を見ていると
心がすれ違ってしまいます。
それはあまりにも悲しすぎます。
ですから何かおかしいなと
思われたら、
ご連絡をお願いしますね。
コミュニケーションを
しっかりとることを目的に
私の活動は展開しています。
その張本人である私が
あなたとコミュニケーションがとれないのは
大問題です。
問題の火は小さいうちに消しましょう。
よろしくお願いもうしあげます。
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白い歯っていいね！
術前化学療法の効果判定において画像診断は視触診に比較して有用か
その 2
術前化学療法後の腫瘍径の評価においては，腫瘍の縮小パターンがさまざまであることや，線維化，壊死などが加わることが正確な測定を困難にし，従来の手法による評価のみでは十分とはいえない。しかし，近年，造影CTやMRIによる術前化学療法後の評価が，触診，マンモグラフィ，超音波と比較して正確であると報告されており，化学療法後に計測された腫瘍径と病理組織学的腫瘍径との相関は触診での相関係数が0.60なのに対しMRIでは0.89であるとする報告，MRI，超音波，触診の相関係数がそれぞれ0.75，0.61，0.43とする報告などがあり，特に触診と比較しての有用性が示されている。
”乳がん診療ガイドライン 2011” 日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変
「合格です！」
歯医者さんからそう言われて
とっても嬉しかったです。
歯医者さんで
歯磨きの仕方を
一から勉強し直しています。
指導してもらって
そして自分で頑張って
自宅で歯磨きを繰り返し、
そしてまた歯医者さんで
歯磨きがきちんと出来ているか
チェックしてもらう。
そんな素人さんみたいなことを
外科医の私も
最近継続しています。
患者さまから
「歯並びがきれい！」
と言われたことをきっかけに
さらに歯の大切さに
気づいたのです。
誰かから褒められたら
それをさらに磨いていくことが大事。
そんな風に考えています。
もしあなたが
自分の良いところを見つけたり
誰かに褒めてもらったら
さらにもっとそこを磨いてみましょう。
あなたの魅力がどんどん
増していきますからね。
それにしても
「合格！」
って言われるの、
とっても嬉しいものですね！
,゜.:。+゜注目記事,゜.:。+゜
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刺激が欲しい
術前化学療法の効果判定において画像診断は視触診に比較して有用か
その 1
近年，術前化学療法にて病理学的完全奏効（pCR）が得られた症例は進行乳癌でも予後良好となることや，温存手術の適応のない局所進行乳癌症例でも術前化学療法で良好な腫瘍縮小効果を認めた場合には乳房温存手術が可能となることから，術前化学療法が初期治療として選択されるようになってきた。根治手術可能症例において，術前化学療法を実施するにはprogression disease（PD）例の早期検出を含め治療効果のモニタリングが極めて重要であり，現在のところ探索的に視触診の他，超音波検査，マンモグラフィ，MRI，CTなどが用いられている。そこで，現在術前化学療法に用いられている各画像診断モダリティにどのような特徴があり，成績が得られているのか検討する。
”乳がん診療ガイドライン 2011” 日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変
昨日は緩和ケアチームの撮影会が
ありました。
なかなか全員が集まることはできませんので
参加できたメンバーのみでの
撮影でしたが、
色々な場所で記念撮影をしました。
Facebook個人ページでみられます。
→→ https://www.facebook.com/Dr.Yasuu
少しずつ他の写真も公開しますね。
素敵なメンバーなので
あなたが困った時の
強い味方になります。
「救急病院では
病棟看護師も医師も忙しくて
十分な緩和ケアはできないのではないか。」
そんなご意見もいただきます。
でもね、
救急病院だからできないとか、
慢性期の病院だからできるとか、
そんなお話ではないのです。
どの病院においても
十分な緩和ケアができているわけでは
ないのです。
人生は、
何かをしようとすると
必ず否定的なことを
言われてしまうものなのです。
その否定的な言葉に
負けてしまうのか
バネにするのか
それであなたの価値が決まります。
ですから私は
否定的なご意見は聞き流したり
良い刺激にしています。
私は、
できない理由を見つけるのは
自分の中で既におしまいにしたのです。
いつも、
できる理由を一生懸命に
見つけようと努力します。
あなたもきっとそうだと
思います。
その方が
とっても楽しい、充実した人生を
送れますからね。
,゜.:。+゜注目記事,゜.:。+゜
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守るべき命
FDG-PETは有所見の患者の乳癌術後の再発および転移の検出に勧められるか
その 3
現時点では，乳癌術後のルーチン検査としてはFDG-PETは勧められていない（ASCOガイドライン2006）。しかし，身体所見や他の画像検査または腫瘍マーカーから再発が疑われる症例，あるいは局所再発が確定している症例において，転移検索や治療方針の決定にFDG-PETが施行されることが多く，これらの症例群においては有用であると考えられる。今後，乳癌術後の経過観察においてどのような患者群を対象とするか，検査を行う時期，または検査の間隔などについての十分な検討が期待される。
”乳がん診療ガイドライン 2011” 日本乳癌学会
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昨晩は不眠不休の救急当直でした。
次々と休み無くやってくる
たくさんの救急車を受けながら、
看護師さんや救急救命士さんと
たくさんお話をしました。
救急担当の看護師さんは
暖かい素敵な笑顔で
患者様を受け入れていました。
そして救急救命士さんも、
てきぱきと適切な指示を
お互いに出し合いながら
迅速に患者様の検査を進めてくれました。
そんな隙をついて、
救急救命士さんは
救急医療の現状について
聞かせてくれました。
今日は救急医療の現場について
少しあなたにお伝えしたいと
思います。
あなたはご存じですか？
日本において
一年間で何人の方が、
心臓発作で亡くなっているのか？
なんと・・・・
60,000人の方が亡くなっているのです。
その中には、
すぐに心臓マッサージなどの
心肺蘇生をすれば
助かる命があるのです。
だから、
一人でも多くの方に
心肺蘇生の方法をお伝えしたい。
それからもう一つ
衝撃的なお話があります。
突然、心停止を起こす子供たちの人数。
それがなんと、一年間に
1500人を超えているのです。
0歳から9歳までで
これだけの人数のお子様が
命の危険にさらされています。
この子たちの命を一体
誰が守るのでしょうか？
それは、
あなたであり
私たち医療者なのです。
救急救命士さんは
お母様にも
救急医療の大切さや
救命する方法を
学んで欲しいと願っています。
私のミッションは
ママの命を守ること、
子供たちの笑顔を守ること。
どうやら
あなたにお伝えするべきことが
また一つ増えたようですね。
救急医療の現実。
いかがですか？
あなたも今度
救急医療について
学んでみませんか？
また企画を考えて
あなたにお届けいたしますからね。
お楽しみにお待ちくださいね。
,゜.:。+゜注目記事,゜.:。+゜
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あなたの大切な役割
FDG-PETは有所見の患者の乳癌術後の再発および転移の検出に勧められるか
その 2
他の検査法（マンモグラフィ，超音波，CT，MRI，X線，骨シンチグラフィ）との比較においても，再発および転移の検出感度に優れており，MRIとの組み合わせはより有用であるとの報告もある。部位別の検討では局所再発，リンパ節転移，遠隔転移のいずれにおいてもFDG-PETの感度は高く検出に優れているが，リンパ節の微小転移，10mm以下の病変，浸潤性小葉癌において偽陰性になることがある。また，骨転移に対するFDG-PETと骨シンチグラフィとの比較では溶骨性転移ではFDG-PETの感度が高いが，造骨性転移では骨シンチグラフィの感度が高いと報告されている。
”乳がん診療ガイドライン 2011” 日本乳癌学会
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対話ってとても大切ですよね。
私がブログやメルマガにとり組む時はいつも
あなたと心の中で対話をしながら
あなたが求めている答えを探しながら
文章を綴っています。
少しでもあなたの求めている答えに
近づけるように、
想像力を豊かにあなたの表情を思い浮かべながら
私からの想いをお届けしています。
想像の中のあなたは
時に微笑んでいたり、
時に涙を流していたり
時には何かを私に訴えていたりします。
そんなあなたを想像していると
私はもっともっと
あなたを守る方法を見つけなければいけない
そう思うんです。
実はそんな想像しながらの対話では
不十分であると感じているのも真実です。
本当の対話とは
お互いの想いをぶつけあうものですよね。
あなたは主治医の先生と
きちんと対話していますか？
言葉のキャッチボールは
きちんとできていますか？
実際に会話をしなくても
メールやブログなどで
いつもつながっていますか？
今の医療に欠けているのは
心の通った対話であると
考えています。
そこで私は、
想像だけで無く
実際にあなたとの対話をしたい。
そんな結論を出したのです。
私はソーシャルドクターとして
Facebookを利用して
何とか患者様と向き合う方法はないか
試行錯誤しています。
秘密のグループをつくれば良いのか、
私だけのコミュニティをつくったら良いのか、
色々な方法を試しています。
もちろん誰にも答えは分かりませんが
私なりに方向性は見えてきています。
ただし問題があります。
私ひとりであなたと対話していても
日本の医療は変わらないのです。
あなたはこのままの日本で
良いと思われますか？
私たち医師や医療スタッフは
今のままであなたはご満足されて
いらっしゃるのでしょうか？
あなたの想いを、
あなたの言葉を、
私が日本全国にお届けします。
学会で発表し、論文にまとめ
さらにはマスコミや日本の中枢に向けて
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アンケートのお願いです。
FDG-PETは有所見の患者の乳癌術後の再発および転移の検出に勧められるか
その 1
乳癌術後の経過観察において再発および転移の検出は，その後の治療方針を決定する大きな要素である。術後再発および転移の検出に関するFDG-PET検査の有用性を，局所再発，リンパ節転移および遠隔転移別に他の画像検査と比較し検討した。FDG-PETは機能画像であり，他の形態学的な画像検査と比較して腫瘍の活動性を評価することができる。また，全身の評価が一回の検査で行えるという利点があり，再発および転移性病変を単独検査で検出できる可能性がある。FDG-PETによる乳癌の再発および転移の検出に関するIsasiらのメタアナリシスでは，平均感度92.7％，平均特異度81.6％，累積感度（95％ CI）90％，偽陽性率（95％ CI）11％と報告され，FDG-PETの有用性を示唆するものである。
”乳がん診療ガイドライン 2011” 日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変
皆様へお願いです。
実は、2010年に一度
皆様にアンケートをお願いいたしました。
その結果は、
あらゆる形で発表させて
いただきました。
あれから3年が経過し
再びあなたにお願いできたらと
思っております。
大変お手数をおかけいたしますが
アンケートにお答えいただけたら
とっても嬉しいです。
この結果は
6月末におこなわれる
第21回 日本乳癌学会学術総会
においても発表させていただきます。
今後の活動にも
活かしていきたいと思います。
あなたの大切なご意見が
日本の医療を変えていきますので
お力添えをよろしくお願い申し上げます。
（アンケートは終了いたしました(^^)/）
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秘めた想い
MRIは多発乳癌の検出に勧められるか
その 5
現時点では，多発乳癌検出の目的で乳房MRIを乳房温存手術症例の術前ルーチン検査として行うべきであるというだけの明らかな根拠はない。また，MRIガイド下生検を行ったわが国の単一施設の研究では，乳癌の頻度は33％（34／102）と報告されているが，現在保険収載できる手技ではないため，MRIだけで検出される病変の対処方法は今後検討が必要である。しかし，乳房MRIの多発乳癌の検出率は他の画像検査よりも明らかに高いと考えられる。
”乳がん診療ガイドライン 2011” 日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変
いつも心がけていることがあります。
「論語」の中の言葉、
「和して同ぜず」
です。
正確には、
「君子は和して同ぜず、小人は同じて和せず」
あなたはすでに意味をご存じかもしれません。
「和して」とは、人と争わず仲良くすること。
「同ぜず」とは、自分の意見をしっかりと持つこと。
すなわち、
争ったりいがみあったりはしないが、
決して人の意見に流されたり
迎合することがないということです。
ついつい日本にいると
周りに合わせてしまったり
自分の意見を伝えるのが
いけないことのような錯覚に
陥ります。
でも実際には、
表面上は合わせているのに
心の中ではいがみあっていたりします。
すなわち
「同じて和せず」
になってしまっているのです。
君子は争いを出来るだけ避けるようにするが
意見を無制限に相手に同調させることはない。
しかし、凡人は
有力な意見にはすぐに同調するが
全体の調和に心を配ることは少ない。
ということです。
私が高校三年生の時に、
応援団長をさせていただいたときに
クラスのみんなをひとつにまとめるために
「孫子の兵法」や「論語」
を一生懸命に頭にたたき込み
その言葉を活かして行動しました。
結果、素敵な仲間たちにも支えられて
総合優勝につながりました。
そのときに学んだことが
今も心の中に大切にしまわれています。
そして私を支える言葉として
自分の行動を決定するときにいつも役だっています。
あなたにも
心の中に秘めた言葉はありますか？
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