在宅ホスピス医　高橋保正のブログ　がんのつらい痛み・悩みを一緒に解決します

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術前化学療法後，病理組織学的に治療効果を判定することは勧められるか
その 4

これまで述べてきたように，組織学的治療効果や術後リンパ節転移状況は予後因子として有用である。しかし，化学療法後の手術材料の検索方法や組織学的治療効果判定方法については標準化がなされておらず，この点が診断結果の解釈，運用に際して問題となっている。化学療法後は原発巣が認識しづらくなるので，非癌部を検索し，誤ってpCRと診断することがないよう注意が必要である。乳房切除材料を検索する際の注意点には，１．癌の位置などの臨床情報を十分確認する，２．切り出し割面を肉眼的によく観察する，３．初回作成ブロックに癌がみられなかった場合には追加ブロックを作成するなどがある。化学療法後の手術材料の検索方法については，研究が少なく，提言も簡単なものが報告されているのみである。詳細でより具体的な検索方法の提言が待たれる。

”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

街なかで

患者様にお会いすることが

あります。

そして最近、あちこちで

高橋の目撃証言があります。

「この前は

　駅のホームに立ってましたね。」

「この前は

　長崎ちゃんぽんのお店の前で

　メニューをご覧になって

　いましたね。」

「この前は

　デパートで

　お買い物してましたね。」

などなど。

「声をかけてくれたら

　お茶をごちそうしたのに。」

とお伝えしながらも、

「自分はその時

　きちんとしていたかな？」

って、

ちょっぴり気にして

しまいます。

基本的には

どこにいても

きちんとしてるように

心がけています。

どこにいても

あなたの主治医として

ふさわしい立ち振る舞いを

していたい、

ってそう思います。

長崎ちゃんぽんが大好きで

大盛りにするかどうか

悩んでいる主治医。

どんなネクタイをすれば

患者様が喜んでくれるかな、

ってデパートで

悩んでいる主治医。

面白いでしょ？

「主治医の先生は

　何が好きなのかな？」

「主治医の先生は

　どんな時

　嬉しいのかな？」

そんなことを知るだけで

主治医の先生と

良い関係を築けるかも

しれませんね。

あなたは

主治医の先生と

すれ違ったら

声をかけますか？

それとも、

そっと目を伏せて

知らないふりを

してあげますか？

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術前化学療法後，病理組織学的に治療効果を判定することは勧められるか
その 3

Hennessyらは，治療前細胞診で腋窩リンパ節転移が確認された403例において，リンパ節転移の有無と予後とが有意に関連しており，その結果が原発巣遺残の有無にかかわらないことを報告した。Hennessyらは，この結果に基づいて，リンパ節における治療効果も予後予測に有用であると述べている。しかし，現在，効果判定の項目としてリンパ節転移の有無を挙げている方法は多いが，リンパ節の治療効果を考慮している方法はわずかである。この一因として，リンパ節の治療効果判定が難しいことが挙げられる。組織学的治療効果とリンパ節転移状況を組み合わせた新しい予後因子を開発しようという研究も複数報告されている。しかし，いずれも単一施設からの報告で，現在のところ汎用されている方法はない。

”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

私は大抵のことには

驚きません。

上手に

鈍感力を発揮します。

人生における悲しみや

心に負ったキズは、

誰もが経験していると思います。

それを誰もが

繊細に受け止めてしまいます。

そんな時に大切なのが

鈍感力なのです。

でも実は

鈍感力を発揮するためには

敏感に自分が負ったキズを見つけ

そこを直ちに修復する能力が

必要になります。

鈍感力を発揮するには

自分の感情に敏感でなければ

ならないのです。

自分だったら

どんな言い方をされたら

傷つくだろうか。

そう考えながら

ひとのお話に

耳を傾けるのは

とても素晴らしいことだと

思います。

もちろん

100%相手の思いを

感じ取ってあげることは

難しいのかもしれません。

だからこそ、より一層

お互いに相手の気持ちを

大切にしながら

会話することが

とっても大切なことだと

思います。

ただ、もし万が一

あなたを誰かが責めたり

攻撃してきたときには

どうしましょうか？

あなたのこころを

ぶ厚くて

粘度の強いコンニャクで

くるんであげて

飛んでくるナイフを

ぼよよーん

って、跳ね返して

くださいね。

具体的に

本気でイメージ

してみてください。

ほんとに気持ちが

楽になりますよ。

もし万が一

コンニャクのごく一部に

小さなキズがついても

すぐに

むにゅむにゅって

ふさがってしまうので

大丈夫ですからね。

鈍感力は

気持ちの敏感なあなただからこそ

身につけることが

できるのです。

鋭いナイフが

飛んできた瞬間、

こころにこんにゃくを

まとってくださいね。

心ない言葉から

あなたを守る方法です。

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術前化学療法後，病理組織学的に治療効果を判定することは勧められるか
その 2

組織学的治療効果の判定方法は多数報告されている。すべての方法に病理学的完全奏効（pCR）と無効のカテゴリーがあり，その間が1～4段階に分類されている。pCR症例はnon-pCR症例に比較して，全生存率，無再発生存率ともに有意に良好である。さらに現在，予後と相関するnon-pCR症例の層別化が注目され，複数の研究結果が報告されている。術後リンパ節転移状況については，術前化学療法施行症例においても手術先行症例と同様に，転移陰性例が陽性例に比較して有意に予後良好である。化学療法後のリンパ節転移陰性には，もともと転移のなかった症例と転移巣が化学療法により消失した症例が含まれる。

”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

今度おじいさまが

施設に入所することに

なりました。

いつも往診に伺っている

80代のおじいさま。

お家に行くと、

毎回ベッドから起き上がって

部屋中を歩き回り

「お茶でも飲んでいってください。」

って、

笑顔で一生懸命

お茶の場所を探すけど

見つけられない

可愛いおじいさま。

今日は施設に入所する前の

最後の往診でした。

ご家族に愛され、

ステキな娘様たちに

いつも囲まれて

幸せなお顔に会うのが

私には

とっても嬉しい時間でした。

私は往診も大好きです。

入院中は

元気のなかった患者様も

お家では素晴らしい笑顔で

とっても元気なんです。

おじいさまのお家の

最後の往診。

一時は命の危険にあった

おじいさま。

少しずつ病状が

落ち着いてきたので

施設での受け入れが

可能になったのです。

お家を出てくるとき、

ふと、おじいさまをみると

ベッドで幸せそうに

すやすや眠っていました。

「また会いたいね。」

そっと言い残しながら

お家を出てきました。

往診からの卒業は

患者様が

元気になった証拠です。

とっても嬉しいはずなのに、

何だか今日は

胸がきゅんってなりました。

今頃きっとおじいさまは

ステキな夢をご覧になっている

ことでしょう。

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術前化学療法後，病理組織学的に治療効果を判定することは勧められるか
その 1

手術可能な浸潤性乳癌症例において，術前化学療法と術後化学療法は同等の生存率が得られる。また，術前化学療法により乳房温存率が向上し，さらに，使用した薬剤の治療効果を個々の症例において確認することができる。以上の理由から，術前化学療法は手術可能な浸潤性乳癌症例に対する初期治療として妥当であり，わが国でも，施行症例が増加している。術前化学療法後の組織学的治療効果判定の意義と問題点について検討した。術前化学療法後の組織学的治療効果判定により，個々の症例において使用薬剤の有効性を知ることができる。この情報は，術後や再発時の薬剤選択に有用である。また，術前化学療法施行例を対象とした多くの研究で，組織学的治療効果や手術標本で病理学的に検索されたリンパ節転移状況が予後と有意に相関している。したがって，組織学的治療効果および術後リンパ節転移状況には予後因子としての意義がある。

”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

連休中に

無事に論文を書き終わり

ホッとしています。

あとは学会に投稿し

合否判定を

待つばかりです。

今回のテーマは

「乳腺の針生検」

に関する考察です。

また結果を

お伝えしますからね。

医師の世界では

「論文の数が

　医師の価値を決める」

と言われることもあります。

もちろんそれは

研究の必要な分野でも

同じことが言えると

思います。

自分の時間外の大切な時間を

論文執筆に

ひたすら費やしている

熱心なドクターも

いらっしゃいます。

論文執筆が

患者様の幸せにつながると

思うから頑張れるのですよね。

患者様もやはり

主治医の名前をインターネットで検索して

論文がいっぱい出てくる方が

嬉しいですものね。

あなたの笑顔を想像して

色々な活動を

私も継続していきたいと

思います。

何かに偏ることなく

今まで通り

何のために活動するのかを

良く考えながら。

それが私のしあわせです。

そして、私の活動があなたの

しあわせにつながると

思うから

また明日も頑張れるんです。

いつもパワーをくれるあなたに

こころから感謝しています。

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治療方針決定に浸潤性乳管癌の病理学的悪性度の評価は勧められるか
その 7

その選択因子と予後との検討がなされ報告されている。予後予測因子とされるものにはグレード分類，腋窩リンパ節転移の有無および程度，腫瘍周囲の脈管侵襲の有無，腫瘍浸潤径などである。近年，Ki67 indexに関する研究が盛んに行われている。Ki67 indexは予後因子であるとする報告と無再発期間の検討で，Ki67 indexのlowとhighでは有意差が検定されないとする報告があり，混沌とした状態にある。

”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

私は妄想するのが大好きです。

あんなことができたらいいな。

こんなことができたら幸せだな。

そう想いながら

ここまで生きてきました。

現実世界に

どっぷりとつかるのは

好きではないのです。

現実世界だけを

見ていると、

ちっちゃい人間に

なっちゃいます。

もやもやした

妄想の世界の中で

少しだけ現実を見ながらも

いつか必ず訪れるであろう

最高の瞬間を夢見ながら

生きていくのって

ステキですよね。

私から生みだされる

この言葉たちも

あなたの笑顔を妄想しながら

綴られていくのです。

妄想とは、

自分の理想のイメージを

膨らましていくことです。

まわりの方の

幸せな姿を

本気でイメージすることです。

妄想を毎日

本気で続けたら

それは現実になります。

あなたがもし

夢を持っていたら

それを叶えるのは簡単です。

毎日妄想することです。

本気の妄想です。

中途半端に

想像するのではなく

あたかもそれが

現実であるかのように

時にはニヤニヤしながら

まざまざと想像することです。

決して、なりたくない自分を

妄想してはいけません。

言葉にしても

いけません。

悪いイメージに

あなたが誘導されてしまいます。

悪いイメージを先行させると

そのイメージに

引きづられてしまうのです。

いつも最高の自分を

イメージするように

していきましょう。

毎日の妄想が

現実になる瞬間が

あなたを突然襲います。

その日を信じて

あなたも

それから私も

妄想の世界に

本気でどっぷりと

漬かってしまいましょうね。

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治療方針決定に浸潤性乳管癌の病理学的悪性度の評価は勧められるか
その 6

2009年のザンクトガレンコンセンサス会議ではホルモン受容体陽性，HER2陰性患者に対して１．ホルモン受容体の陽性率の程度，２．グレード分類，３．Ki67 index，４．腋窩リンパ節転移の有無および程度，５．腫瘍周囲の脈管侵襲の有無，６．腫瘍浸潤径，７．マイクロアレイを用いた遺伝子プロファイルの情報に基づいて，化学療法の必要性や投与薬剤の種類を決定することが提言されている。

”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

まみぽこ様からメッセージです。

高橋先生、こんにちは。

メルマガやブログや

facebookから

いつも元気を

いただいています。

一年ぶりの

乳がん検診を受けてきました。

マンモで石灰化が

左上脇側の部分で

明らかに増えていて、

でもエコーでは何も見えないので、

６か月ごとに様子を見ていきましょう

ということになりました。

先生のメルマガやブログで勉強して、

去年、思い切って、

ちゃんと丁寧に説明してくださる

先生に替えていたので、

よかったです。

ところで、私は

ちょうど更年期に入り、

ホットフラッシュを感じるように

なりました。

今回の検診の時に、

婦人科でホルモン補充療法（ＨＲＴ）を

受けていいかどうか

尋ねるつもりにしていましたが、

石灰化が増えていたことで、

すっかり聞くのを忘れて

帰ってきてしまいました。

長期にわたらなければ、

ＨＲＴで乳がんの発生リスクが

上がるわけではないのは

わかっていますが、

今の微妙なタイミングで

始めるのもどうなのか・・・

漢方薬を試してみる方が

いいのか、

とりあえず半年、

運動したりしてやり過ごす方が

いいのか、迷っています。

お忙しい高橋先生に

お聞きするのも

ためらわれましたが、

お時間があるときに、

ご意見をお聞かせいただけると

ありがたいです。

高橋です。

まみぽこさん、

ご相談どうも

ありがとうございます。

おっしゃる通り、

ホルモン補充療法は

現在乳がん闘病中でなければ

影響はお気になさらないで

良いと思います。

ただし、

もし今後乳がんを心配して

こまめに定期検査を

なさるのであれば、

ホルモン補充療法を

おこなうと

あとで後悔してしまうかも

しれません。

直接因果関係はないにしても

「あのとき、

　ホルモン補充を

　しなければ良かった。」

と考えてしまうかも

しれません。

そうなると

漢方療法や運動などで

ホットフラッシュを

抑えていって

時間が症状を改善させて

くれるのを待つ、

のが良いでしょう。

色々ご説明してくださる先生が

見つかって良かったですね。

これからも

少しでも

お役に立てましたら

嬉しいです。

これからも

よろしくお願い

申し上げます。

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治療方針決定に浸潤性乳管癌の病理学的悪性度の評価は勧められるか
その 5

どの分類を用いるかについては，組織学的グレード分類の3項目について検討した報告がいくつかあり，核分裂像の数が多いと予後不良とする報告や核異型と核分裂像の数が重要とする報告などがある。病理学的悪性度の評価は，主観的で再現性が低いことが指摘されてきた。この問題を克服するため，多くの検討がなされてきたが，客観性・再現性向上のためさらに検討の余地がある。

”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

小さい頃私は、

読書少年でした。

毎日たくさん勉強して、

そのご褒美に

たくさんの本を

読ませてもらいました。

塾に向かう電車の中での

楽しみは、

本の世界に入り込み

想像を膨らませる

ことでした。

そんな私でも、

とっても難しくて

何度も何度も挫折して

ついに読み終わって

いなかった本があります。

最初に登場する

「帽子の絵」

のイメージが

とっても強くて

それが何を意味するのか、

それだけは忘れたことは

ありません。

でもそれ以外は

一体どんな内容だったのか

すっかり忘れていました。

今日はお休みを

いただいたので

久しぶりに本屋さんに

立ち寄って

ふと目にとまったのが

その本でした。

「星の王子さま」

「一体どんな内容

　だったのかな？」

何となく気になって

本を手にとって

開いてみました。

懐かしい「帽子の絵」

そして

「３つの穴があいた箱の絵」

それぞれが

意味するものを

再び考えながら

懐かしく読み進めて

いきました。

「おー、今なら

　とっても面白く読める。」

そう感じて

そのままレジでお買い上げ。

もうすっかり

大人になった私は

自分でも驚くことに

最後まで一気に

読んでしまいました。

「美しいバラの花」

と王子さまの会話も

とてもドキドキして

読みました。

「わたしはまだ眠いわ。」

と冷たく王子さまに言ったり、

「わたしおなかが

　すいたんですけど

　何かいただけないのかしら？」

と、王子さまに

自分をもっと大切にするように

そっと命じたり。

少しわがままさんで

トゲが４つある

美しいバラの花。

でも王子さまが

お互いの本当の気持ちに

気づかずに、

バラの花に

別れを告げたとき、

そっとバラが

言いました。

「わたくしあなたが

　すきなんです。

　あなたがそれを

　知らなかったのは

　わたしが悪かったんです。

　わたくしも

　そうですけど、

　あなたもやっぱり

　おばかさんだったのよ。」

それを聞いて

王子さまがとまどっていると

「もう、よそへ

　いくことに決めたのだから

　さっさとおいきなさい。」

そう言ったバラの目には

涙があふれていました。

王子さまは、

その時に学んだのです。

「かんじんなことは

　目には見えない。

　心で見なくちゃ

　ものごとは

　よく見えないんだ。」

すごい童話ですね。

星の王子さまの想いは

小学生の私には

届かなかったけど。

でも今なら

とっても良く分かります。

今、世の中で起こっていること、

その真実はみんなの

目には見えていないんです。

私たちの日々の

生活の中でもそう。

ほんとに大切なこと。

それは

表面からは見えません。

あなたは

「帽子の絵」を見て

何を感じますか？



あなたは

「３つの穴があいた箱」

を見て、

真実が見えますか？



「星の王子さま」

今になって、

その素晴らしさを

実感しています。

１冊の本を理解するのに

実に35年かかりました。

しかも、

今この瞬間だからこそ

理解ができているのかも

しれません。

これからの

一年一年。

自分が大切なことを

忘れないために、

いつもそばに

置いておきたい本が

また一冊見つかりました。

ゴールデンウィークに

あなたもステキな本に

出会ってくださいね。

途中で読むのを

やめている本にこそ

大切な何かが

隠れているのかも

しれませんね。

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治療方針決定に浸潤性乳管癌の病理学的悪性度の評価は勧められるか
その 4

核グレード分類もよく用いられており，Blackらの分類やLe Doussalらの分類，および乳癌取扱い規約の核グレード分類がある。乳癌取扱い規約の核グレード分類では核異型（nuclear atypia），核分裂像の数（mitotic count）の2項目をそれぞれ1～3点にスコア化し，両者を足して（合計2～6点）判定している。組織学的グレード分類，核グレード分類いずれも最終的に三段階に分けられており，低異型度のグレード1の乳癌は予後良好で，グレード2は中間，高異型度のグレード3の乳癌は予後不良である。

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ベスさまよりご相談です。

こんにちは。いつも読ませて頂いてます。

３年前に温存手術後ホルモン治療中です。

2年間のリュープリンがおわり

今はノルバデックスだけで

１年くらいたちます。

今年の１月から生理が戻り、

ほっとしたのですが

かなり不定期になってます。

生理が戻るのも

かなり時間がかかったので心配です。

現在４０歳前です。

産婦人科などで

みてもらったほうがよいのでしょうか。

ホルモン治療中は

生理が不順になるときくので

気にしなくていいのか

よくわからずに不安です。。

今年３月に

３年目の検査をうけて

合格したばかりなのですが

妊娠もしたいので

これだけが気になってます。。

アドバイスをいただけるとありがたいです。

高橋です。

ホルモン治療を頑張って

いらっしゃるのですね。

ご苦労様です。

リュープリンは、

生理を止めるために

おこないますので、

リュープリンを止めると

生理が始まるとお考えになる方は

たくさんいらっしゃいます。

でも実際には

ノルバデックスのみでも

生理不順になることがございます。

おそらく現在の生理不順は

ノルバデックスによるものと

思われます。

でも念のため婦人科を受診して

子宮がん検診などを

お受けになってみてくださいね。

なお、

生理が規則正しく戻っても

ノルバデックス内服中に妊娠すると

ベビーに問題が

起こる可能性があるので

妊娠は避けた方が

良いとお伝えしています。

合格おめでとうございます。

このまま定期検査を継続し

まずはホルモン治療を

いつまで継続するか

主治医の先生と

ご相談をしてくださいね。

これからも応援しています。

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治療方針決定に浸潤性乳管癌の病理学的悪性度の評価は勧められるか
その 3

グレード分類は浸潤性乳管癌の病理学的悪性度の指標の一つとして汎用されてきたもので，癌細胞の顔つきの悪さの程度である。グレードはn因子や腫瘍浸潤径とは独立した予後因子である。組織学的グレード分類のうち，最も広く知られているのは英国のBloom & Richardsonによる組織学的グレード分類で，Elston & Ellisらがさらに改良を加えている（Nottingham分類）。これらの分類では，浸潤性乳管癌の浸潤部を対象にHE染色標本を用いて判定し，構造異型，核異型，核分裂像（各1～3点）の3項目のスコアで判定する（合計3～9点）。元来は通常型の浸潤性乳管癌に対するグレードであったが，近年では組織型にかかわらず浸潤癌に適用している報告が多い。

”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

私はどちらかというと

とっても辛いものが大好きです。

カレーライスも辛口で

ヒーヒー言いながら

いただくのが大好きです。

フライドポテトも

スパイシーガーリック味があれば

レストランで注文します。

韓国料理屋さんでは、

ユッケジャンクッパを注文して

「カラッ」

と言いながら食べるのが大好きです。

そんな私が

普通のお食事を食べると

何だか

物足りない感じがしてしまいます。

最近、

「高橋のブログが物足りない。」

と、わたしの大切な患者様が

おっしゃっていました。

私のメルマガが

最近とても刺激的な内容に

なっているので仕方がありません。

刺激が足りなくなっているのですね。

もっともっと刺激を

プレゼントしましょうか？

でもね、

ブログはたくさんの方が

ご覧になっているので

あまり刺激的すぎることは書けません。

そんな中でできることは

私の想いをメルマガにのせて

あなたにお届けしていくことです。

私があなたにお届けするメッセージは

つらいことを乗り越えるための

勇気がわいてくるメッセージです。

私にもこう見えて

元気が無いときがあります。

そんな時にも

自分へのメッセージで

パワーを充電しています。

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治療方針決定に浸潤性乳管癌の病理学的悪性度の評価は勧められるか
その 2

さらに，病理学的悪性度を評価する他の因子として，ホルモン受容体の発現，増殖能（Ki67 index），腫瘍周囲の脈管侵襲，腫瘍浸潤径，マイクロアレイを用いた遺伝子プロファイルの情報等が検討されている。近年では病理学的悪性度は予後予測だけでなく，治療方針の決定やプロトコール研究の際の適格症例選択の目的でも用いられている。

”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

あなたには優しい記憶が

どれぐらいありますか？

大切なひとに優しくされて

幸せな気持ちになった記憶。

優しい記憶がたくさんあると

ひとはひとに優しくなれます。

ですから優しい記憶は

とても大切です。

優しさは、連鎖していくのです。

今のあなたの優しさは

誰かの心に残り、

また新たな優しさを

生み出していきます。

あなたの笑顔が

また誰かをステキな笑顔に

することができるのです。

笑顔も優しさも

広がっていきますよね。

私の笑顔が

あなたに映っていくように。

そしてあなたの笑顔が

私の笑顔をもっと輝かせてくれるように。

そんなステキな関係でいれば

優しい記憶は次々に増えていきますね。

後で色々なことを思い出して

あなたが優しい笑顔になれるように。

それが私の願いです。

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