在宅ホスピス医　高橋保正のブログ　がんのつらい痛み・悩みを一緒に解決します

ホルモン療法についての続きです。

「がん細胞を調べ、鍵穴であるホルモン受容体があると確認された（ホルモン受容体陽性）患者様にだけホルモン療法は行われます。

ホルモン受容体のない（ホルモン受容体陰性）患者様はホルモン療法を行っても効果が期待できないことから、抗癌剤による治療を行うことになります。

ホルモン療法ががんを叩く仕組みには3つのタイプがあります。

どのタイプを選択するかは、閉経前か閉経後かによって分かれます。

女性の場合、閉経の前後で体内のホルモン環境が大きく違ってくるためです。」
　 　河野　範男先生　東京医科大学病院乳腺科教授
別冊がんサポート　2008年3月号

今日は、がん治療認定医の認定医審査申請書類を提出いたしました。

がん治療認定医試験に合格したのになぜまた？と思ってくださる方もいらっしゃると思います。

がん治療認定医は、試験に合格しただけではなく、その他に日本がん治療認定医機構の定めとして、

所属学会の専門医（私は日本外科学会専門医）の資格があること
がん治療認定研修施設での診療　2年以上
機構の認定した学会におけるがん診療に関する2件以上の発表
機構の認定した学会誌へのがん診療に関する1編以上の論文掲載
機構の認定した学会への参加や認定されたセミナーへの参加による必要単位取得

が必要なのです。

そして、さらにがん治療認定医試験への合格。

これだけのことを満たさないと、正式にはがん治療認定医としては認められません。

私はさいわい、これらの条件を満たすことができたので、本日正式に申請をおこないました。

こちらの正式ながん治療認定医の発表は、2008年8月に行われます。

またちょっとどきどきですね。

日々どきどきがあって、なかなかスリリングな人生です。

でもみなさまには、まったくドキドキさせない検査と治療を提供させていただくように心がけております。

乳腺に関するお悩みをすぐに解消させていただきます。

あなたをにっこりさせたくて、今日もこうしてお話しています。

わたしは、川崎幸クリニック　乳腺外科でお待ちしていますからね。

ホルモン療法に関する復習です。

「乳がんの中では、女性ホルモンの一種であるエストロゲンの受容体をもつがんは全体の7割ほどです。

受容体とは細胞にある鍵穴のようなもので、鍵にあたる物質がここにくっつくと、細胞内に様々な働きがおこります。

乳がんの場合には、この鍵穴にエストロゲンがくっつくと、がん細胞が分裂・増殖することが分かっています。

この性質を利用しておこなうのが、ホルモン療法です。」
　 河野　範男先生　東京医科大学病院乳腺科教授
別冊がんサポート　2008年3月号

今日はちょっとわかりやすいお話でしたか。

いつも、患者様にどのようにご説明すれば分かっていただけるのかを模索しながら色々な資料に目を通しています。

今日のお話は良い感じですね。


最近ちょっとご無沙汰しているものとしては、“バレエ”があります。
“バレーボール”ではなくて、“バレエ”です。

まさか、私の口から“バレエ”という言葉が出るなんて思わなかったでしょ。

こう見えても、（どう見える？）美しいもの好きです、わたくしは・・。

初めて“バレエ”を見たときは、“くるみ割り人形”でした。
・・だったはずです。
・・あまり覚えていません。

およそ6-7年前でしょうか。悲しいことに、初めて“バレエ”を見に行った前日はいつもの、・・当直でした。

ですので、当直あけの私がどうなったかはお分かりですよね。

途中から意識がなくなり、夢のなかの楽しい出来事しか覚えていません。

最初がそんな感じでしたが、そのバレリーナたちの、そして舞台の芸術的な美しさに魅了されました。

その後、本格的に“バレエ”にのめり込んでいったのは、熊川哲也さんの影響が大きかったです。

熊川さんの全くブレのない踊り、回転、スピード。すべてに驚き、感激しました。

かなりナイスプライスなのですが、年に2,3回は見にいきました。

一時熊川さんが怪我をされた時は、自分もがっくりきましたが、また復活されてほっとしています。

ほっとしすぎて、また日常の業務に追われて“バレエ”を見に行けてません。

そろそろまた、“白鳥の湖”を見に行って泣いてきましょうか。

たまに、きれいな？涙を流して、身も心も美しくなることが大切ですよね。

「アロマターゼ阻害薬を用いた術後療法に関する主な臨床試験において、骨折および骨粗鬆の発症頻度は、タモキシフェンあるいはプラセボ（偽薬）に比べて、有意に高い発症頻度を示している。

従って、アロマターゼ阻害薬使用患者では、まず、年齢や家族歴から骨粗鬆症のリスクを評価して、骨粗鬆症の危険が高い症例に対しては、骨密度測定を行うことが推奨される。

骨密度のT-scoreが-2.0未満の場合には、ビスフォスフォネートによる治療を開始すべきである。それ以外の多くの場合には、ライフスタイルの改善（アルコール摂取制限、禁煙、適度な運動）やカルシウム製剤の摂取と非活性型ビタミンＤの摂取が骨粗鬆症予防として推奨されている。

骨粗鬆症症例および骨粗鬆症の危険性が高い症例に対しては、年一回の骨密度測定が推奨される。」
乳癌診療ガイドライン　2007から引用


“インディージョーンズ　　クリスタルスカルの王国”の公開まであと29日です。6月21日に公開予定ですが、その1週間前に先行上映があります。

少しでも早く見たい気持ちもあるし、見てしまうともったいないという気持ちもあります。

おいしい物を先に食べるか、最後に食べるかの重要な問題です。

どちらかというと、僕は真っ先においしい物を食べてしまう方なので、きっとすぐにインディージョーンズを見てしまうのでしょう。

ちょっと、待って！！

気づいたら、“ランボー　　最後の戦場”があと1時間で公開だって、書いてあります。

じゃあ、こっちも食べてあっちも食べて・・にしますね

昨日は、長期間のGnRHアナログの投与を続けるのであれば、卵巣摘除術も考慮にいれる、というお話でした。

渡辺亨先生の論文の一部の抜粋シリーズが続いています。

「閉経前患者に内分泌療法単独でのアロマターゼ阻害剤は適切ではない。GnRHアナログとアロマターゼ阻害剤との併用の有用性は、現在臨床試験で検討されている。

しかし、血栓症の懸念などタモキシフェンが不適応の場合には、臨床試験以外でも考慮して良い。

乳癌診断時に閉経前であっても、術後化学療法後や内分泌療法施行中に閉経した場合、アロマターゼ阻害剤を使用した方がよいというデータもあるが、これに対する警鐘をならす意見もある。

一般的にはアロマターゼ阻害剤のように卵巣の内分泌機能を刺激する働きをもつ薬剤を使用する場合には、その開始前後で血中エストラジオール値高感度測定などにより内分泌機能をモニターする必要がある。」

このように、40歳から50歳前後のかたの内分泌療法を行う場合には、しっかりと血中ホルモンをチェックしておかないと、アロマターゼ阻害剤による刺激で想定外の排卵がおこり、予定外の妊娠が起きる場合があるとのことです。しかしこういった点に注意すれば、閉経前の方に対し今後アロマターゼ阻害剤を投与する可能性がありそうです。


実は、わたしの体がウィルス性胃腸炎の真っ最中のときに学会発表があり、5月9日には体にむち打って福岡に行ってました。

福岡では、日本消化器病学会で腹腔鏡手術に関する発表を行ってきました。げっそりした私でしたが、いつものように元気よく明るく、川崎幸病院の外科代表としてアピールしてまいりました。

まだ全国的にも当院のように、年中無休の腹腔鏡手術を行っている病院は少ないようです。

私が福岡に行っている間は、他の外科メンバーがしっかり病院の患者様たちを守ってくれていたので、あまり大きな声では言えないのですが、夕方学会が終わってからキャナルシティーというところで映画を見てきました。

そうです。
相棒―劇場版―です！！
とにかくスピード感あふれる映画で、出演者たちも豪華メンバーで演技が非常に深く涙がこぼれました。

さらに、日本人の直さなければいけない一面を鋭くえぐっており、非常に心に響く映画でした。

もういちど見たい映画がまた増えました。

ちなみに、ウィルス性胃腸炎で絶食中であったので、福岡滞在中一食も食べられませんでした。

ということで、外科の他のメンバーには映画を見たことを許していただきたいと思います。

渡辺亨先生の論文の一部の抜粋シリーズです。

昨日は、ホルモン受容体陽性の乳癌の患者様に対して、再発の予防のためにGnRHアナログ（ゴセレリンやLH-RHアナログとも言います）のお注射をいつまで続けるのか。場合によっては、手術後から閉経するまでの間、たとえ10年を超えても投与を続けるという考え方もある、というお話でした。

続きです。
「このように、長期間にわたりGnRHアナログを投与し続けるのならば、むしろ卵巣摘出術を行ってしまったほうが経済的にも利便性からも好ましいのではないか、という論点も提示されている。

しかし、若年女性にとっては卵巣喪失は心理的に重大な挑戦であり、一概に効率だけからは論ずることができない難しい問題である。」

実際に、以前卵巣機能抑制療法でお話したように海外での乳癌再発予防のための手術としての腹腔鏡下卵巣摘除術は76.3%の先生に支持されており経済的にもすぐれているので、今後日本でも話題になっていく可能性があるのではないかと思います。


ウィルス性胃腸炎。
今朝、すっかりよくなりました。完治です。
ほぼ、4日間栄養はスポーツドリンクでしたがまったく空腹感がなかったのは、相当胃腸が弱っていたためと思います。
ご心配をおかけしましたが、もう大丈夫です。
みなさま、たくさんのお見舞いのお言葉ありがとうございました。

「患者様のいたみのわかる医者になりたい。」
いつもそう思っています。

神様、いたみをありがとうございました・・

渡辺亨先生の論文の一部の抜粋シリーズです。

「ホルモン受容体陽性の乳癌患者に対するGnRHアナログ(LH-RHアナログ）の投与期間は、特に高再発リスクかつ/またはHER2陽性の場合は5年間投与を選択する傾向にある。

一方、GnRHアナログの投与期間を、年数で限定するのではなく、患者の年齢に応じ本来閉経するまでの期間（time to menopause）、卵巣機能を抑え続けるという考え方も根強い。

たとえば、35歳で治療を開始した場合、本来閉経する年齢である52歳あたりまでの17年間にわたり、GnRHアナログを投与し続けるという考え方である。」

渡辺亨先生は、臨床試験によるエビデンス（データに基づいた根拠）だけにとらわれずに（もちろん重要ですが）、患者様ごとに適切な治療を判断するべき、という患者様の立場にたったご意見の持ち主でいらっしゃるので、わたしも非常に勉強させていただいております。（渡辺先生　間違っていませんよね？）

わたしの患者様で、ちょうど50歳になられるかたなのですが、GnRHアナログ5年投与が終了した方がいらっしゃいます。この方と、今後のご相談をしたところさらなる投与をご希望されましたので、現在GnRHアナログを継続しています。

神奈川乳癌治療研究会の先生方に以前の乳腺勉強会の時に、このことをお伝えし相談したところ、他の先生方もやはり患者様がご希望されれば、ご希望に沿って治療を行っていきますとのご意見でした。ただし、重要なのは「エビデンスがまだない治療である。」ことを、しっかり患者様にご理解していただくことです。それでも、患者様がご希望されたら私たちはその選択肢を尊重いたします。


ウィルス性胃腸炎。
手強いです。
今も、おなかから台風がうねっているような音が5分ごとに聞こえてきます。
でも、絶食、スポーツ飲料摂取を続けていますのでもうすぐ大丈夫になります。
皆さんから応援のコメントとメールをいただきながらがんばっております。
ご心配をおかけして申し訳ありません。

ところで今、気になっている映画があります。　“相棒―劇場版―”です。
近いうちに時間を見つけて必ず映画館でみたいな、と思っています。

プライベートの過ごし方としては、映画も本も大好きです。

もちろん、日々の勉強が一番大好きです！！

本日は閉経前内分泌療法に関する渡辺亨先生の論文の一部の抜粋です。
（引用論文はプロフィールに記入しております。）
ちょっと復習になりますが・・。

「閉経前の患者においては、タモキシフェンと卵巣機能抑制の併用が標準であり、タモキシフェンの単独療法も選択治療として位置づけられている。妊娠を希望している場合は、卵巣機能抑制のみが妥当と考えられている。卵巣機能抑制の方法としてはGnRHアナログが最も広く使用されているが、症例によっては卵巣摘除術も選択肢として考慮すべきである。GnRHアナログ単独療法では、患者によっては卵巣機能を完全に抑制できない点を念頭に置いておくことも重要なことである。ホルモン受容体陽性の乳癌患者に対するGnRHアナログの至適投与期間に関するエビデンスは十分ではない。我が国では2年とされることが多いが、欧米ではどちらかというと5年間の投与が一般的のようである。」

このように、患者様ごとの状況に合わせてご相談しながら、方針を決定していきます。若年性乳癌と診断された方も、納得できる先生のもとでよくお話を聞いて方針を決定してくださいね。

神奈川、東京、横浜、川崎、町田で若年性乳癌をご心配のかたはまずは にっこり乳癌検診をのぞいてください。

若年性乳癌をこわがらずに、早期発見で立ち向かってまいりましょう。

みなさんにウィルス性胃腸炎には気をつけてくださいねと、この間書きましたが、そんな私がウィルス性胃腸炎になってしまいました。患者様からいただいてしまったのでしょうか。わたしにうつったことにより患者様が元気になれば幸せですが・・（これは迷信です。すいません。）

そんなわけで、今は10分ごとにトイレにかけこみ、上なのか下なのかと悩みながら対応しています。みなさんにお話したように、絶食とし水分と電解質を補充して治療中です。

みなさんは、くれぐれもこんなつらい思いをしませんように。お祈りしております。

ごめんなさい。今日はちょっときれいなお話ではありませんでした。

それでは、またスーパーシートへ行ってまいります。

本日は閉経後内分泌療法に関する一部の抜粋　その2です。

「内分泌療法に細胞毒性抗癌剤を併用する場合には、抗癌剤治療終了後に内分泌療法を開始、その期間はトータルで5-10年である。アロマターゼ阻害薬を使用する場合、血中エストラジオールが低下することによって骨粗鬆症になる。そのため、治療開始前に骨塩量(bone mineral density:BMD)の測定をおこなう必要がある。BMD減少や治療関連症状を予防軽減するためにカルシウムやビタミンDの内服、日光浴、定期的な運動などが推奨されている。」

アロマターゼ阻害薬を内服中には骨折の危険性が高まりますので、転んだり怪我したりしないように注意が必要です。

昨日は、東野圭吾さんの“黒笑小説”のお話をさせていただきました。
今日は、ringoさんからコメントをいただき、その中で吉村昭さんの「漂流」についてのお話がありました。ありがとうございます。

吉村昭さんの「漂流」！　なつかしく思い出しています。素晴らしい小説ですよね！！

私も「漂流」に小学生の時に初めて出会い、人間の悲しさと強さを独特の世界の中で描いていて、ふとんの中で号泣したのが今でも心に強く残っています。映画化もされて一人で見に行きました。でも、ストーリーは原作通りなのですが、大人のシーンがいっぱいの、小学生がみる映画ではなくなってました。刺激が強すぎたのを覚えています。

吉村昭さんの漂流 。もうご存じのかたも多いと思いますが、まだの方は一度お読みになってみてくださいね。人間の強い生命力に勇気がわくと思います。

引用文献：乳癌初期治療における薬物療法の考え方と進め方　渡辺　亨
CURRENT THERAPY 2007 Vol.25 No.8 627-635

本日は閉経後内分泌療法に関する一部の抜粋です。

「2007年St.Gallenコンセンサスカンファランスでは、ある患者カテゴリーにおいては、5年間のタモキシフェン単独療法が依然重要な治療選択肢であるという認識が復活した。アロマターゼ阻害薬の使用方針としては、2-3年間のタモキシフェン使用後にアロマターゼ阻害薬への切り替えが最も一般的であり、続いてアロマターゼ阻害薬を最初から使用する方法、5年間のタモキシフェン使用後にアロマターゼ阻害薬を使用する方法などがある。タモキシフェンを5年間完了した患者には、腋窩リンパ節転移陽性のような再発リスクの高い症例では、アロマターゼ阻害薬を追加投与するという考え方が受け入れられている。」

乳腺外科医の間でも、タモキシフェンとアロマターゼ阻害薬の投与方法に関してはまだ議論があり、答えは出ていません。

やはり主治医と患者様の相談結果によって選択するのがよいと思います。


連休最後の日は、皆さんはのんびり過ごされていますか。
あるいは忙しく働いていらっしゃるでしょうか。

最近、電車の中で本を読むのがとても楽しくて、ついつい乗り過ごしてしまいそうになります。今、大好きな作家は東野圭吾さんです。”黒笑小説“という本を読んでいます。ブラックユーモアの短編集です。

電車の中で本を読みながら、にやっとしている外科医はいやですか？
いやですよね。
はい、気をつけます。

以前、乳癌術後内分泌療法（ホルモン療法）に関しての記事を記載しました。

これからの数日間は、渡辺亨先生の論文より勉強させていただいていることを復習したいと思います。 引用文献：CURRENT THERAPY 2007 Vol.25 No.8 627-635

一部の抜粋です。

「内分泌高感受性および内分泌不完全感受性の場合、内分泌療法の選択は患者様の閉経状態に左右されます。しかし、抗癌剤使用直後ではその細胞毒性により卵巣機能に障害を及ぼすために、40歳以上の女性では半数近くが月経停止します。そして、血中エストラジオール（代表的エストロゲン）レベルが閉経後女性と同レベルまで低下し、ホットフラッシュなどの更年期症状を経験することもあります。

この状況でアロマターゼ阻害薬を使用すると、血中エストラジオール濃度がさらに低下し、下垂体前葉からのLH(leutenizing hormone), FSH(follicle stimulating hormone)分泌が亢進され、排卵が誘発され妊娠するケースも報告されています。

従って、アロマターゼ阻害薬の使用前と使用中では、血中エストラジオール、LH, FSHなどの血中ホルモンを測定し、閉経状況を確認する必要があります。」

このような情報を腫瘍内科の先生方から教えていただきながらも、あらゆる方面にさらにアンテナを張り巡らしています。



昨晩は私たちの病院に救急車が20台来たそうです。
今日の病院は比較的穏やかでした。

このままみんなが病気にならずに、ずっと病院が落ち着いていると良いのですが・・。