在宅ホスピス医　高橋保正のブログ　がんのつらい痛み・悩みを一緒に解決します

この2日間で、御高齢の方にも乳がんの手術が必要であることがわかっていただけたでしょうか。

さて今日は、御高齢の方の乳がん手術における合併症についてお伝えします。

「高齢者においても乳癌手術の合併症の頻度は低く、芳賀らは我が国の大規模なアンケート調査から、乳癌手術に伴う手術死亡および在院死は高齢者においてもほぼ0%であったことを報告している。

手術時期が遅れることで、併存疾患（心臓や頭や肺の御病気など；yasuu注釈）を有する可能性が高くなることも懸念される。

以上のことから、高齢者に対する乳癌治療においても手術療法が基本となると考えられ、薬物療法は合併症を有する患者や手術を拒否された場合、または臨床研究で行われるべきものと考えられる。

なお手術に関しては、臨床的腋窩リンパ節転移陰性患者（術前の検査で画像からはリンパ節転移がないと判断された場合；yasuu注釈）では腋窩郭清を省略するなど、低侵襲の手術を心がけるべきである。

また今後は、ホルモン感受性の高い高齢者乳癌に対するアロマターゼ阻害薬（AI）による治療で手術を省略できる可能性はあるが、現時点では臨床研究として行われるべきものである。

乳がん診療ガイドライン2008　外科療法　から引用」

先日は九十うん歳のおばあちゃまの乳腺の手術をして、約1週間でスタコラ笑顔でお帰りになられました。

退院の時には、「本当に良かったね。」とその笑顔をみて思いました。

また、外来でもにこにこしておいでになりました。

かわいいおばあちゃまです。


今週は、乳がんの抗がん剤治療やセンチネルリンパ節生検に関する勉強会があります。

また、乳房再建に関する研修もあります。

こうした、日々の自己研鑽は今日のあなたの涙を笑顔に変えるために自分に課しているものです。

少しでも多くの方に、より良い治療が提供できますように。

そう思っています。


東野　圭吾さんの“聖女の救済”

今かなり読んでみたい本ですね。

でも、なんせ重い本ですので、つまり電車の中で読むのには大変なんです。

東野　圭吾さんの新刊はすぐにでも読みたいところですが、残念ながらまだ買っていません。

満員電車ではとっても読めませんからね。


もし御病気のことなどで、お一人になると悩んだり、悲しい気持ちになってしまうときには、こういう単行本をじっくり読むのも良いかもしれませんよ。

元気のでることも見つけながら、上手に御病気を乗り越えていきましょうね。

また今からお寒い中を帰ります。ヘークション！！

↓あのー、ひょっとして今日も薄着なの？とクリックお願いいたします。いつも応援ありがとうございます。今日もシャツ1枚で通勤ですが、なにか？

御高齢の方の乳がんを手術するのか、しないのか、のお話の第二弾です。

基本的には私たちは、御高齢の方でも乳がんの病気の部分から出血したり、化膿したりということを考えて手術をお勧めしているのですが、ガイドラインではどうなのでしょうか。

「70歳以上の手術可能な乳がんに対して、乳房切除術＋タモキシフェンとタモキシフェンのみとを比較したランダム化試験EORTC10851では、観察期間10年間で両群間の生存率に有意差を認めなかった。

しかし、局所進行までの期間はタモキシフェン群で有意に不良であり、タモキシフェン単独の治療に対して、否定的な見解を示した。

手術群に温存手術も含めて比較したランダム化試験であるGRETAトライアルでも、観察期間中央値80ヶ月において、タモキシフェン群と手術群で全生存期間および乳がん死亡に有意差は認めなかったが、局所制御率は手術群で有意に良好であった。

その他のランダム化試験でも、同様の結果であり、手術を省略する試みは局所制御率で劣り、最終的に20-60%に局所の進行がみられ、20-50%で手術が必要になった。

近年では、手術を含めた治療の方が、乳がん死亡および全死亡が低下したとする報告もみられる。

乳がん診療ガイドライン2008　外科療法　から引用」

おばあちゃまも、きちんと乳がんの手術をした方が良いようですね。

でも手術にともなう合併症が心配ですよね。

あしたは、合併症について考えましょうね。


今日も、わたしのブログをご覧になってクリニックを受診してくださった方がいらっしゃいました。

とても落ち込んでいらっしゃったので、その理由をお聞きしました。

10月にお受けになった検診のマンモグラフィーで、“カテゴリー3の石灰化”と言われて、しかも結果通知の御手紙に、「悪性腫瘍の疑いがあります。」と書いてあったそうです。

これは落ち込んで当然ですよね。

医療機関は、こういう細かいひとことひとことにも十分に気を配らないといけませんね。

私たちも気をつけます。

カテゴリー3であれば、「念のために精密検査を」という意味合いが強く、実際に乳がんである可能性は約10%程度なのですよ。

でも10%だとしても、やはり女性にとってはこわいですよね。

私たちは、できるだけその不安が解消されますように、お手伝いさせていただきます。

今日もご不安が解消されるように、しっかりと精密検査をしていくことをお約束いたしました。

神奈川乳がん治療研究会の先生方とご相談しながら、適切な検査・治療をおこなってまいりますからね。


もうすっかり冬ですね。

マフラーやコートを着ている方もいらっしゃいますね。

ちなみに私は、薄着で有名です。

今日もシャツ一枚で登場でした。

こんなとこでも自分を鍛えているんですよ。

でもすぐ風邪ひいちゃうんですけどね・・　(^_^)v

今日は、また寒い中を歩いて本屋さんに寄ってから帰ります。

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最近は、御高齢の方の乳がんも増えております。

「おばあさまに手術をする」、というと皆様びっくりされます。

本当におばあさまに手術は必要なのでしょうか。

「高齢者乳がんに対する至適な治療について、手術は必要か、どのような術式が適切か、補助療法が必要か、術後照射が必要かなどが議論の対象となっている。

高齢者の乳がんは内分泌療法の奏効率が高く、近年閉経後乳がんに対して術前内分泌療法の成績も良好なものが多く示されている。

高齢者の定義には明確な基準はない。

薬物療法のみの治療に関する過去の研究報告では、70歳以上としているものが多い。

Preeceらは75歳以上の局所進行乳がんまたは手術拒否の患者67人に、タモキシフェンの投与のみで、奏効率73%、5年生存率は49.4%であったと報告した。

乳がん診療ガイドライン2008　外科療法　から引用」

でも70歳ではぜんぜんおばあさまではないですよね。

あしたも、高齢者の乳がんに関してお伝えします。


明日からまた新しい1週間が始まります。

ますます寒くなってきていますが、がんばっていきましょうね。

今日はちょっとだけジムで、体を鍛えて、心を鍛えてきました。

なかなか時間が作れませんが、少しでも時間があれば体づくりにも励みたいと思います。

あくまでも希望です。

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これだけ毎日勉強していれば、もうちょっとで、皆様もセンチネルリンパ節生検の専門家になれますよ。

がんばりましょうね。

乳がん診療ガイドライン2008　外科療法　からの引用です。

「SLNに微小転移が同定された場合、非SLN転移頻度をある程度予測できるが、SLN微小転移の臨床的意義がまだ確立されていないことから、現時点では腋窩リンパ節郭清（ALND）が勧められる。

ただし、SLNB術中迅速病理診断偽陰性（術後永久標本での病理検査でSLN転移陽性と診断が逆転する場合；　yasuu 注釈）の場合、二期的ALNDをおこなうことは患者への負担が大きい。

ALNDと腋窩への放射線治療を比較した臨床試験のメタアナリシスでも両群間での局所再発率に有意差はないため、ALNDのかわりに腋窩への放射線治療をおこなうという選択肢もある。

結局、非SLN転移のリスク（ITCsや原発腫瘍径10mm以下で低い）、全身薬物療法および放射線治療の有無、原発腫瘍の特徴、患者背景を総合的に考慮して、ALNDを施行するか否かを決めるべきであろう。

用語集：
SLN（センチネルリンパ節　；Sentinel Lymph Nodes）
SLNB（センチネルリンパ節生検；Sentinel Lymph Nodes Biopsy）
ALND（腋窩リンパ節郭清；Axillary Lymph Nodes Dissection）
ITCs（Isolated tumor cells；　0.2mm以下の転移・・・・表記は　pN0(i＋) ）
微小転移（転移最大径が2mm以下・・・・表記はpN1(mi) ）
非SLN転移・・・センチネルリンパ節以外のリンパ節への転移」

奥が深いですよね。

最終的には、色々なことを私たちは患者様に相談しながら決めていかなければなりません。

患者様方も御自分の身を守るために、どんどん情報を入手しドクターを刺激してください。

今日は今から川崎市のマンモグラフィー検診のフィルムの読影（合否判定のチェック）に行ってきます。

最近マンモグラフィーを受診する女性は増加しつつあります。

とっても良いことだと思います。

でも、読影医のチェックできる枚数は限られているので、どんなにがんばっても1日に70-80人分が限界です。

読影できるドクターももっともっと増えると良いですよね。


最近、大変お寒いのですっかり私は本格的な風邪をひいてしまいました。

お咳とのどの腫れとだるさが大変です。

痛み止めを何回も内服しながら、お茶でのどを潤しながら、がんばってます。

皆様は暖かくして、風邪など召されませんようにお休みくださいね。

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今日もがんばりましょうね。

乳がん診療ガイドライン2008　外科療法　からの引用です。

「センチネルリンパ節の微小転移の臨床的意義については様々な報告があり、まだ確立されていない。

しかし、乳房切除術と腋窩リンパ節郭清（ALND）が施行された症例の中で、リンパ節転移陰性に比べて微小転移のあった症例は予後不良となることから、予後因子としての意義は無視できないと考えられる。

センチネルリンパ節（SLN）にITCsまたは微小転移が認められた場合、非SLN転移頻度は9-26%と報告されている。

このうち非SLN転移頻度はITCsで低く、また原発腫瘍径と関連があり、10mm以下で低い。

用語集：
センチネルリンパ節（SLN：Sentinel Lymph Nodes）

腋窩リンパ節郭清（ALND：Axillary Lymph Nodes Dissection）

ITCs（Isolated tumor cells；　0.2mm以下の転移・・表記は　pN0(i＋) ）

微小転移（転移最大径が2mm以下・・表記はpN1(mi) ）

非SLN転移頻度・・・センチネルリンパ節以外のリンパ節への転移の割合」

難しいですね。

ドクターでもきっとわかりずらいと思いますので、どうぞ一行ずつゆっくり噛みしめてみてください。

少しずつ分かってきますよ。


もうすぐクリスマスですね（まだまだだよー）

山下達郎さんの季節です。

毎年クリスマスが近づくと、“クリスマス・イブ“が聴きたくなってしまいます。

大学生の時には、この季節は毎晩バーボンを飲みながら、みんなで“クリスマスイブ”をカラオケで歌っていたのを懐かしく思い出します。

なんだか思い出すと元気がでてきますね。

友情って大事ですよね。

なかなか今は大学時代の親友には会えないけれど、また今度あえるときにはお互いに、自分がこれだけ頑張っているよ、ということが報告できるようにしたいと思って日々過ごしています。

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今日は結構ハードな内容ですので、一字一句ゆっくり確認しながら御一緒に知識を増やしていきましょう。

乳がん診療ガイドライン2008　外科療法　からの引用です。

「センチネルリンパ節(SLN)転移陽性患者の約半数は非SLN転移を有している。（つまり、センチネルリンパ節転移陽性の方の50%はセンチネル以外のリンパへも転移している可能性がある。Yasuu注釈）

従って、一般的にSLN転移陽性ならば腋窩リンパ節郭清（ALND）を行うことが勧められる。

ここでは、SLNの微小転移について、その定義、臨床的意義およびALNDの必要性について検討する。

微小転移は、AJCC TNM分類では、転移最大径が2mm以下と定義され、pN1(mi)と表記される。

さらに0.2mm以下のものをisolated tumor cells(ITCs)として区別するが、これは転移とみなさず、pN0(i＋)と表記される。

ただし原発腫瘍が浸潤性小葉がんの場合、ITCsは必ずしも転移陰性と判断できず、ITCsの解釈は慎重でなければならない。

用語集：
センチネルリンパ節（SLN：Sentinel Lymph Nodes）
センチネルリンパ節生検（SLNB：Sentinel Lymph Nodes Biopsy）
腋窩リンパ節郭清（ALND：Axillary Lymph Nodes Dissection）
AJCC (American Joint Committee on Cancer)」

ちょっとずつお話を進めていきますよ。

また明日もみてね。


今日も外来21時までになってしまいました。

患者様、本当にご苦労様でした。

そして、今日つらい結果をお聞きになった患者様。

今はとっても悲しくて涙がとまらないと思います。

でも、いっぱい涙が流れたら、今度は一緒にがんばりましょうね。

まだ間に合うはずです。

最適な治療を選択し、そして神奈川の乳腺の先生方と相談しながら、常に正しい方向に向かえるように、私も努力を続けてまいりますので、お気を落とさないでくださいね。

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乳がん手術において、腋窩リンパ節郭清は様々な合併症が起きる可能性があります。

そこで、センチネルリンパ節すなわち「見張りリンパ節」を調べることにより、がん細胞の転移が無ければ腋窩リンパ節郭清を省略できるという考え方が標準となってきています。

乳がん診療ガイドライン2008　外科療法　からの引用です。

「センチネルリンパ節生検(SLNB)は腋窩リンパ節郭清(ALND)と比較して上腕浮腫が少ないことが示されてきた。

今回、SLNBとALNDの術後合併症を含めたQOLに及ぼす影響について最近のランダム化比較試験の結果を中心に検討した。

SLNBとALNDにおける上肢障害やQOLを比較したランダム化比較試験および非ランダム化比較試験をみると、上肢・肩関節障害、QOL、Activity of Daily Life、腋窩手術時間、ドレナージ有無、入院期間、日常生活復帰までの期間について、いずれの試験においても、SLNBがALNDに比べ有意に優れているという結果が示された。

一方、多施設共同による大規模コホート研究(ACOSOG Z0010)では、SLNB後にALNDが省略された5,327症例において、術後6ヶ月の時点で腋窩知覚異常が8.6%、上肢可動域の減少が3.8%、上肢浮腫が6.9%に認められた。

以上より、SLNBによるALNDの省略は、術後有害事象がわずかながら発現するものの、その頻度はALNDに比べ有意に少なく、QOL改善に有意に寄与することが示された。

用語集：
センチネルリンパ節生検（SLNB：Sentinel Lymph Nodes Biopsy）
腋窩リンパ節郭清（ALND：Axillary Lymph Nodes Dissection）
QOL(Quality of Life：　生活の質)」

明日もセンチネルリンパ節生検についての御報告です。

今でこそ普通になりましたが、お茶のペットボトルをお金を出して買う事なんて昔は考えられなかったですよね。

私が子供の時は、コーラとかファンタとかが特別な飲み物でしたから、大学生の頃にウーロン茶などが販売開始された頃には、誰が買うんだろうと思っていました。

それが今ではお茶のペットボトルは私の外来では欠かせない一品となってしまいました。

いっぱい患者様のお話をお聞きして、いっぱいお話して・・・。

のどを潤しながら声を枯らさないように注意しています。


でも昨晩は寒かったので、何だかのどが痛くて体がだるい感じがしています。

今日は少し早く眠っておきますね。

皆様もお体にお気をつけて。

それでは、おやすみなさい・・・・・グー、グー・・・

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センチネルリンパ節とは「見張りリンパ節」とも呼ばれ、「がん細胞がリンパの流れに乗って最初に到達するリンパ節」のことです。

特に乳がんにおいては、センチネルリンパ節を確認し、これにがん細胞の転移がなければ腋窩リンパ節郭清を省略できるという考え方をもとに最近の手術はおこなわれています。

それでは、乳がん診療ガイドライン2008　外科療法　からセンチネルリンパ節と腋窩郭清についての検討をしてまいりましょう。

「現在センチネルリンパ節生検は多くの施設で実施され、臨床的腋窩リンパ節転移陰性乳がん（術前検査で明らかな腋窩リンパ節転移がないと判断された乳がん：yasuu注釈）でセンチネルリンパ節転移陰性ならば、腋窩リンパ節郭清が省略されており、ASCOのガイドラインでも標準治療とされている。

ただし、センチネルリンパ節生検の偽陰性率（本当は転移があるのに、なしと判断してしまう確率：yasuu注釈）は大規模臨床試験およびメタアナリシスによると7.3-9.7%と報告されている。

一方、センチネルリンパ節生検後の腋窩リンパ節再発率は多くが1%以下と報告されている。

その理由は、術後の全身療法や放射線治療により遺残がんが消失する可能性が考えられる。

以上より、習熟した技量を有する外科医、病理医、放射線科医からなるチームによって行われるセンチネルリンパ節生検は、臨床的リンパ節転移陰性早期乳がんの腋窩リンパ節転移の有無をほぼ正確に診断できる（偽陰性率　10%未満）。

この結果に基づいて腋窩リンパ節郭清を省略する治療法は、その後の腋窩リンパ節再発率が低く、長期予後に及ぼす影響はまだ確定していないものの、現時点での標準的治療法と考えられる。

用語集：
センチネルリンパ節生検（SLNB：Sentinel Lymph Nodes Biopsy）
腋窩リンパ節郭清（ALND：Axillary Lymph Nodes Dissection）
ASCO(American Society of Clinical Oncology)」

まだ何日か、センチネルリンパ節生検について考えてまいりましょう。


昨日は、日本癌治療学会で名古屋に行ってきました。

以前、「大阪は右、東京は左」とエスカレーターの立ち位置のお話をしましたね。

そして、一体どこを境にこれは入れ替わるのかという疑問にぶつかりました。

名古屋で新幹線を降りて真っ先に分かったことは・・・・・名古屋は左！ということでした。

ということは、のぞみの名古屋の次の停車駅である京都が分かれ目なのでしょうか。

京都にお住まいの方、エスカレーターは右に立つのですか、左に立つのですか。

たぶん、右に立つのではないでしょうか？

京都の方、是非とも教えておくれyasuu 　　(^_^)v

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昨日に引き続き、乳がん診療ガイドライン2008　外科療法　から腋窩リンパ節郭清について学びましょう。

「腋窩リンパ節郭清と腋窩への放射線療法を比較した試験としてはCurie研究所（フランス）でなされたものが有名である。

これは腫瘍径3cm以下、臨床的に腋窩リンパ節転移を認めない乳がんに乳房温存手術をおこない、腋窩リンパ節については郭清あるいは放射線療法のいずれかを行う比較試験である。

15年フォローアップ成績で、郭清群で局所コントロールは良好であったが、生存率は両群間で有意差がなかった。

逆に最近では、腋窩郭清が生存率に影響するとデータも出てきている。

1989-1998年のアメリカでのT1-2乳がん患者8,038人を対象にして腋窩郭清の生存率への影響をみた後ろ向きコホート研究がある。

非郭清群が、臨床的にすべて予後良好と考えられるグループ（小腫瘤、低悪性度、脈管侵襲なしなど）であったにもかかわらず、郭清群のほうが全5年生存率、乳がん特異的5年生存率ともに有意差をもって良好であった。

このように腋窩リンパ節転移が陽性の場合の腋窩リンパ節郭清は局所制御の意義が大きく、これが直接生存率の向上に寄与する可能性がある。」

今日は朝から日本癌治療学会に来ています。

大腸癌の抗がん剤治療に関する報告をこれからします。

乳がんに関する情報も集めてきます。

12月は乳がんの骨転移に関する発表を予定しています。

他の先生達の前で発表することは、自分を刺激したくさん勉強する良いきっかけになります。

自分たちの治療や経験を全国の先生に報告することは、独りよがりになりがちな治療を正すことにつながりますので、今後も継続していきたいと思います。

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近年、各臓器における手術の世界的な流れは、拡大手術から縮小手術へ向かっています。

すなわち、胃がんや大腸がんなどあらゆるがんにおいて、やり過ぎ手術をやめようという動きになってきています。

これは、たとえ一生懸命に手術をしても拡大手術ではその合併症で命を落とす方がいらっしゃったり、最近の抗がん剤の進歩により、拡大手術そのものよりも手術後の抗がん剤治療の方が重要であることも多いからです。

そんななか、乳がんにおける腋窩リンパ節郭清については、最近その治療的意義に疑問が持たれていました。

それでは今回は、乳がん診療ガイドライン2008　外科療法　をひもといてみましょう。

「最近では乳房切除後の胸壁放射線照射による局所コントロールの改善で死亡率が10%減少する事が示され、腋窩郭清による局所制御・生存率への影響について注目が集まっている。

NSABP B-04試験では、25年の長期follow upにおいて、腋窩リンパ節郭清が生存率において有意差を認めないことが示された。

しかし、これに反論して1999年には腋窩郭清群と非腋窩郭清群との6つの比較試験のメタアナリシスが行われ、腋窩郭清群での生存率の改善が4-16%であるという報告がある。

このように、NSABP B-04試験の結果のみで、腋窩郭清に意義がないと判断することに警鐘が鳴らされている。」

難しいお話は何回かに分けてお勉強しましょうか。


それにしても最近の患者様はみなさまとっても勉強熱心で私たちがたじたじです。

乳腺のしこりを感じてから外来受診までの間に、乳がんについて、手術について、乳房再建について、そして抗がん剤やホルモン治療、さらにはハーセプチンなどについても既に勉強済みで外来受診をされるかたもいらっしゃって、びっくりするのと同時に、それだけ乳がんは女性を不安におとしいれてしまうのだな、と感じます。

でも、多くの不安要素は間違った情報が原因のこともあります。


今日も不安でいっぱいの患者様がいらっしゃったので、ずっとお話していました。

最後にやっと笑顔をみせてくださってほっとしましたが、人の不安を解決してさしあげるのは、なかなかお時間が必要なんだな、と思いました。

今日は外来終了時間3時間オーバーでした・・・。

↓何時間オーバーしてもいいから、みんなを笑顔にしてね！でも、あまりお待たせしないでね！とクリックお願いいたします。いつも応援ありがとうございます。