在宅ホスピス医　高橋保正のブログ　がんのつらい痛み・悩みを一緒に解決します

強がり、強がり。

乳癌発症リスクの高い女性に対して，　発症を予防するために薬剤を投与することは勧められるか
その2

タモキシフェンの乳癌予防効果を検討したランダム化比較試験のうち結果が報告されているものとしては，NSABP-P1，IBIS-I，Royal Marsden Tamoxifen Prevention Trial，Italian Randomized Tamoxifen Prevention Trialの4つの試験がある。それらの統合解析ではタモキシフェンによる乳癌発症抑制率は38％であった。ホルモン感受性別の検討ではER陽性乳癌の発症は48％抑制されたが，ER陰性乳癌に対する抑制効果は認められず，タモキシフェンの効果は主にER陽性乳癌発症の抑制によることがわかった。副次的な効果としては骨粗鬆症による骨折リスクが0.68倍と減少したことが報告されている。タモキシフェン5～8年間投与による有害事象としては子宮内膜癌のリスクが2.4倍，血栓症のリスクが1.9倍増加することが認められ，肺塞栓による死亡の増加も報告されている。有害事象のリスクが低いのは子宮摘出後の女性や若年者，血栓症の既往がない女性などであった。

”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

病院の新企画が発表されました。

毎日毎日、

川崎のどこかで病気に関するセミナーが開催されます。

ご興味のある方はどんどん勉強に行ってくださいね。

→→　かわさき健康塾

私も12月にこの企画での30分の無料セミナーを開催予定です。

メルマガご登録の皆様には、詳細をまたお伝えしますね。

→→　メルマガ登録しておく！

今日は、チクッとしてきました。

患者様にではありません。

私にです。

間もなくインフルエンザが大流行する時期が

近づいてきました。

あなたは大丈夫ですか？

きちんと、

あなた自身と御家族の身体を

守ってくださいね。

私たち医療者は倒れるわけにはいかないので

皆様より早めに予防注射をさせていただいています。

楽しいクリスマス、

わくわくする大晦日、

気持ちが晴れ晴れするお正月。

そんな素敵な時間を過ごすためにも、

きちんと予防接種は受けてくださいね。

怖くないし痛くないですからね。

ほんとに私が予防接種を受けてきたのか。

あなたの目でお確かめくださいね。

→→　　確かめる！

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極秘事項です。

乳癌発症リスクの高い女性に対して，　発症を予防するために薬剤を投与することは勧められるか
その1

薬剤による乳癌発症予防（chemoprevention）についてのランダム化比較試験が多数行われ，その有用性と安全性に関する情報が集積されてきた。これらの試験の多くは，対象を乳癌発症リスクが高い女性，すなわちGailモデルにおいて5年間の浸潤性乳癌の発症リスクが1.66％以上の女性やlobular carcinoma in situ の既往をもつ女性としている。乳癌発症リスクを算定するためのツールとしてBreast Cancer Risk Assessment Toolが開発され，National Cancer Institute（NCI）のホームページに掲載されている（http://www.cancer.gov/bcrisktool/）。これによって5年間および生涯にわたる白人とAfrican Americanの浸潤性乳癌の発症リスクが算定可能である。上記の薬剤による乳癌発症予防に関するランダム化比較試験の結果をもとに，乳癌発症リスクが高い女性に対するタモキシフェンとラロキシフェン，およびアナストロゾールの予防投与の有用性と安全性について概説する。

”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

緊急手術の夜はスタミナが勝負です。

あとからあとから押し寄せる、

救急車たちを物ともせず、

目の前に襲って来る病気たちに

立ち向かわねばなりません。

隙を見せると病気にナメられます。

だからひるんではいけないのです。

私たちは逃げることなく、

次々と襲って来る病魔たちに向かっていきます。

時折、緊急手術の真っ最中に、

新たな緊急手術の患者様の情報が

飛び込んでくることがあります。

「無理無理！　今、手術中なんだから。」

そんな言葉を発するメンバーはいません。

「年齢は？　症状は？　CT画像送ってください。」

次々とメンバーから指示がでます。

手術室の中では、

リアルタイムにCTやレントゲンを

モニターを通して見ることが出来るのです。

緊急手術をしながらも、

他の患者様の安全を確保する。

手術に集中しながらも

別の患者様の緊急手術の必要性を判断する。

それが同時にできるように

私たち外科医は常にあらゆることに

神経を研ぎ澄ませています。

目の前の患者様。

今、到着寸前の患者様。

そして、隠れている病気に、

まだ気付いていない皆様。

すべての方の安全を確保するのが

医師の役割だと思っています。

そんなことをカッコつけて良いながら、

今日は若干睡眠不足のため、

このままパソコンに突っ伏して寝ちゃうかもしれません(*^_^*)

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行動しなくちゃ。

経口避妊薬の使用は乳癌発症リスクを増加させるか
その3

経口避妊薬を使用した時期についても，初回満期妊娠より前の使用で乳癌発症リスクが増加するという報告がある一方，乳癌発症リスクは増加しないとする報告もあり，一定の見解は得られていない。日本人の経口避妊薬の使用頻度は5～10％で欧米の30～40％に比べて低いが，日本人を対象としたコホート試験では経口避妊薬による乳癌発症リスクの増加は認められていない。日本人を対象とした研究はまだ少ないため，日本人女性で経口避妊薬が乳癌発症リスクを増加させるという強い根拠があるとはいえない。なお，本項では卵巣癌など他の悪性腫瘍の発症リスクの減少，その他臨床上得られる経口避妊薬の便益については考慮していないことに注意が必要である。

”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

先日、

以前セミナーにご参加いただいた方と

都内のホテルのロビーラウンジで

個人セッションをおこないました。

個人セッションとは

皆様の悩みにお答えしたり、

今後の生き方のアドバイスを

させていただいくような活動です。

医療行為はしませんので

セカンドオピニオンではありません。

多くの患者様が

病気の悩みよりも

もっと大きな悩みを抱えていることも

ございます。

病院で数分の診察では解決できないことも

たくさんあります。

ゆっくりお話をさせていただくことで、

見えて来ることがたくさんあります。

だから個人セッションは

私の活動の中でも

とても大切なものなのです。

でも時間の制約がございますので

いつもできることではありません。

何ヶ月もお待たせしてしまうこともあります。

でもどうしてもの時には、時間をこじ開けます。

私の基本方針としては、

まずはメールでの御相談から始まり、

直ちに治療が必要な方はクリニックでお会いします。

医療以外のご相談の場合は

セミナーでお会いしてお話します。

もう少し長くお話する必要がある方とは

実際にお会いしてゆっくり

個人セッションとしてお話いたします。

一体これから何をするべきなのか

何を高橋がおこなっていけば

ご支援になるのか、

そういった内容でお話をさせていただきます。

ゆっくりコーヒーをいただきながら

ゆったりした空間でお話すると

普段言えないことも言えたりします。

セミナーを私が定期的に開催するのは

あなたと病院外でお会いして

リラックスしてお話できる機会を

つくりたいと思っているからなのです。

そして私が一緒にセミナーを開催する方は、

とても素敵な方ばかりです。

どうぞ思い切って飛び込んできてくださいね。

→→　勇気を持って飛び込む！！

あなたの勇気をお待ちしています(*^_^*)

ちょっと、院内で呼ばれてしまったので、

今からお二人目の緊急に行ってきます。

戻って来るまでに、

こちらも読んでみてくださいね。

→→　しんどい日々

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大切な考え方です。

経口避妊薬の使用は乳癌発症リスクを増加させるか
その2

薬剤の組成については，エストロゲンとプロゲスチンの併用で乳癌発症リスクが増加するという報告が3件，プロゲスチン単独でも乳癌発症リスク増加が認められるとする報告が1件，エストロゲンと併用するプロゲスチンの累計は乳癌発症のリスク因子にならないとする報告が1件ある。しかし，欧米でも年代によって避妊薬の組成は変化しており，乳癌発症リスクに関する検証を行うにはエビデンスが不十分である。長期間の経口避妊薬使用については，乳癌発症リスクの増加を指摘した報告が4件，乳癌発症リスクは増加しないとする報告が4件あり，一定の見解は得られていない。

”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

乳がんにおいては

Longer is better.

という言葉が大切と言われています。

すなわち

乳がんにおいては、

できる限り長く治療を継続した方が

良いと考えられています。

つまり、

「抗がん剤治療の効果が見られている限りは

　ずっと抗がん剤を継続する。」

「ホルモン治療が効果が見られれば、

　ずっと継続して行く。」

という考え方が中心になっています。

もちろん一番大切なことは、患者様の生活です。

ご自分の生活において、

不便や不都合が生じるようであれば、

治療は中止あるいは変更しなければなりません。

ただし、治療を変更して、

急激に悪化するようであれば

通常は元の治療に戻さなければなりません。

特に、

転移を起こしている方の治療は、根気が必要です。

諦めずに、長期間、家族や仲間と共に、

ずっと上手に乳がんを抑え込んでいかなければなりません。

途中で元気がなくなってしまうこともあると思います。

そんな時は、あなたは一人ではないことに

気づいて欲しいと思います。

そんな時には、

「そういえばあいつがいる。」

私のことを思い出していただけたら嬉しいです。

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そうそうあなたです。

経口避妊薬の使用は乳癌発症リスクを増加させるか
その1

1960年代以降，女性ホルモンが避妊薬として使用されるようになり，多数のコホート研究や症例対照研究から経口避妊薬による乳癌発症リスクの増加が指摘されてきた。日本でも1999年9月以降，低用量ピルが承認されている。メタアナリシス2件の結果は，いずれも相対リスクが1.1～1.2とわずかではあるが有意に乳癌発症リスクの増加が認められた。コホート研究では経口避妊薬が乳癌発症リスクを増加させるとする報告と，乳癌発症リスクの増加は認められないとする報告がある。

”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

「どうしても今日結果が知りたいんです。」

心配すぎて、泣きそうな患者様が

乳腺外来には時々おいでになります。

乳がん検診のクーポン券。

それは不安なしこりを

調べるためのものではありません。

乳がん検診のクーポン券は

症状の無い方が使用するためのものです。

ですからしこりや痛みが明らかな場合には

クーポン券は使用せず、

保険診療で診察をおこなう必要があります。

どうしてもみんな

無料という言葉に反応してしまいます。

「無料であれば気軽に受診できるし、

　受診しなくても無料だから別にいいし。」

「精密検査が必要と言われているけど、

　せっかくだから無料のクーポン券を

　使用したい。」

そんなお気持ちもとても良く分かります。

でもクーポン券はあくまでも

何も症状が無い方の乳がんをチェックするための手段です。

さらに付け加えると、

クーポン券でおこなった健診の結果は

色々な部署を経由して約1ヶ月半から2ヶ月かけて

あなたのもとに戻って来ます。

その時間のロスも忘れてはなりません。

もし本当にご心配であれば、

超音波検査もおこない、

場合によっては針生検もしなければなりません。

こんなお話を、先日

患者様にさせていただきました。

こういったことは、

患者様は当然ご存じありませんから

驚いていらっしゃいました。

でもじっくりお話した結果、

御本人は少しでも早く不安を解決したいとご希望され

乳がん検診を保険診療でおこなうことになりました。

こんなことがありますから

健診は流れ作業でおこなってはいけません。

患者様の揺れている気持ちを

瞬時に捉えて様々なアドバイスをして差し上げるように

心がけています。

そこで見落としが発生すれば、

悲劇が待っているのですから。

普段、手術や抗がん剤治療の時にも

緊張感をもって、慎重におこなっています。

一方で健診でも十分な緊張感を持ちながら

業務にあたる必要があります。

でも色々申し上げたから

こわい先生って思われたかもしれません。

何と言われても、

何と思われても、

いつか真意が伝われば嬉しいな、

って思っています。

だけどやっぱり

嫌われちゃうのはつらいです。

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そんな覚悟を決めている方がいらっしゃいます。

夜間勤務は乳癌発症リスクを増加させるか
その4

2005年に報告された夜間勤務と乳癌発症に関するメタアナリシスでは，前述した研究に加え，航空機の客室乗務員，電話交換手などの職種を対象に実施された疫学研究を含めた統合解析がなされている。13件の研究（航空機客室乗務員7件，看護師3件，電話交換手1件，職種非特定2件）の統合解析の結果，夜間勤務を行う女性の標準化罹患比は1.48（95％CI：1.36-1.61）であり，有意なリスクの増加が認められた。しかし，このメタアナリシスには，夜間勤務と乳癌発症との関連性調査を主な目的としない研究が多く含まれている。特に航空機の客室乗務員での乳癌発症リスクの増加は，宇宙線内に含まれる放射線，電磁波などの影響も示唆されており，他因子の影響を無視することはできない。また，このメタアナリシスには，近年報告された否定的な結果を含む2件のコホート研究が含まれていない。以上より，これまでの研究の結果では夜間勤務が乳癌発症リスクを増加させることを示す一定の傾向が認められるが，これの解明を目的とした研究はいまだ少なく，さらなる検討が必要である。

”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

「私だけ納得しているので、

　 　治療していただいて大丈夫です。」

そんなふうにおっしゃる患者様も

いらっしゃいます。

要するにご家族の立会いなく私とお話し、

納得出来たので、手術や抗がん剤を行なって構わない、

ということです。

確かにご本人が良く病状をご理解くださり、

納得してくださることが最も大切です。

てもやはり、

ご家族も含めて皆様のご理解と応援がないと治療の開始は難しいです。

病気は一人で闘うのではありません。

必ず仲間を見つけておくことが大切なのです。

より多くの方に、

あなたの病状を御理解いただいた方が、

身体がつらい時に、

お力添えをいただくことができます。

だから

「家族を心配させたくない。」

と思わずに、

上手に甘えてあげてくださいね。

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みんなに支えられていますね。

夜間勤務は乳癌発症リスクを増加させるか
その3

職業を特定しない症例対照研究では，半年以上の夜間勤務の経験のある女性のオッズ比は1.5（95％CI：1.2-1.7），夜間に睡眠をとらないことの多い女性のオッズ比は1.14（95％CI：1.01-1.28）と報告されており，いずれも有意なリスクの増加を認めている。一方，O’Learyらは夜間勤務に加え，家庭での夜間露光の影響を検討したところ，夜間を通じて働く女性のオッズ比は0.55（95％CI：0.32-0.94）とリスク減少，逆に夜間睡眠時に頻回に照明器具のスイッチを入れる女性のオッズ比は1.65（95％CI：1.02-2.69）とリスク増加を認め，一貫性のない研究結果を報告している。

”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

患者様からのメッセージが、

時に激しく涙腺を刺激することがあります。

先日はこんなメッセージをいただきました。
→→　冷たいお医者さん

「万が一高橋先生が他の病院に行ってしまったら、
　とたまに想いますが、
　その時は高橋先生が居る病院に行く！と決めてます！」

とてもありがたいお言葉です。

そんな風に思ってくださることに、

心より感謝しております。

医者は異動が多い職業です。

私もこれまでに、

最低でも10回は引越しを経験しています。

引越しは寂しいものです。

ご近所のお友達とお別れして、

職場の仲良しのみんなとサヨナラして、

新たな世界へ旅立っていく。

一番心苦しいのは、

やはり自分の担当する患者様を残して

次の職場へ向かわなければならないことです。

異動の直前の外来では

患者様おひとりおひとりと

ゆっくりお話し、

これから気をつけるべきことや

次に担当する先生のことをお伝えします。

患者様には

医者の異動や都合は関係ありません。

病気を完治させること、

病気を上手にコントロールすること、

素晴らしい人生を送ること、

それが何より大切です。

医者の異動はできるだけ

少ない方が良いと思います。

私はそう考えて今の病院での勤務を決めて

7年が経過しました。

これからも

ひとりでも多くの皆様の笑顔を見たいから、

ひとりでも多くの方の人生を輝かせる

お手伝いをしたいから、

この任務を継続していきたいと思っています。

何かございましたら、

いつでもお気軽に御相談くださいね。

こちらのブログが

私の初診の外来窓口ですからね(*^_^*)

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尊敬しています。

夜間勤務は乳癌発症リスクを増加させるか
その2

WHOの外部機関，国際がん研究機関（International Agency for Research on Cancer；IARC）は，2010年に発癌と夜間勤務に関するモノグラフを公表し，夜間勤務をGroup 2A（probably carcinogenic to humans）に分類している。これによると，過去に夜間勤務との関連性に関して検討された癌種は乳癌が最も多く，9件の研究報告がある。うち4件がコホート研究，4件が症例対照研究，1件がメタアナリシスである。コホート研究の対象は，2件が看護師1) 2)，1件がスウェーデン一般国民3)，1件が上海に居住する中国人女性4)である。症例対照研究のうち，1件は職種を看護師に限定しており5)，3件は職種を特定していない。Nurses’ Health Study I，II（NHS I，II）は，看護師を対象に米国で実施された大規模なコホート研究である。NHS Iでは夜勤労働に従事した78,562人を対象として10年間の経過観察を行った。その結果，月に3回以上の夜勤を行った期間が，1～14年，15～29年，30年以上の看護師の相対リスクはそれぞれ，1.08（95％CI：0.99-1.18），1.08（95％CI：0.90-1.30），1.36（95％CI：1.04-1.78）であり，夜勤の従事期間が長いほどリスクが増加する傾向にあった（p＝0.02）。NHS IIでは乳癌発症のない115,022人の看護師を対象として12年間の経過観察を行った2)。まったく夜間労働に従事しなかった女性と比較して，夜勤に20年以上従事した女性の相対リスクは1.79（95％CI：1.06-3.01）であったが，数年間の夜間労働では乳癌発症リスクを増加させなかった。一方，近年の一般人女性を対象としたスウェーデンコホート（n＝1,148,661），上海コホート（n＝73,049）では，いずれも夜間勤務と乳癌発症リスクとの間に有意な関連性を認めていない。看護師を対象とした症例対照研究では，月に3回以上の夜勤を30年以上行った女性は，夜勤経験のない女性に比べオッズ比2.21（95％CI：1.10-4.45）と報告されている。

”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
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私が医学生の頃には、

看護実習という授業がありました。

今もあるのかな？

看護実習は看護師さんのお仕事を

身をもって体験するのです。

医師としての仕事を一切おこなわず、

ひたすら患者様の移動をお手伝いしたり、

お着替えをお手伝いしたり、

ベッドメイクをしたり。

とにかく看護師さんの役割を

学ぶ授業です。

医学生の実習よりも

はるかに体力的につらいものであったと

覚えています。

特につらかったのは夜勤業務でした。

今でこそ、三交代制の病院が増えていますが、

当時は二交代制でしたから、

夕方5時から翌日の朝9時までの勤務でした。

数回しか体験しませんでしたが、

朝のカンファランスの時間には

私たち学生はボロぞうきんのように

へろへろに憔悴していました。

中にはイスに座ったまま

白目をむいて眠りに落ちて

意識不明となっている仲間もいました。

それなのに、

看護師さんたちは

患者様の前で素敵なキラキラした笑顔を

ふりまいていました。

そんな看護師さんたちを

私たちは尊敬のまなざしで見ていました。

看護師という職業は、

とても大変なお仕事だと思います。

患者様のこころの痛みを感じ取り、

私たち医師への橋渡しをする

大切なお仕事です。

患者様の強い味方です。

だから、私は看護師さんを尊敬します。

だからこそ、なおさら看護師さんたちには

患者様を深い愛情で包んで欲しい。

プライドを持って、

患者様を守って欲しい。

そう思います。

そして実際に、

そんな素敵な看護師さんはたくさん

いらっしゃいます。

ですから患者様は、

御自分の思いをまず

看護師さんに打ち明けてみてください。

必ずあなたの思いを受け止めてくれる

看護師さんがいらっしゃいます。

先生に言えないこと。

そんな時は看護師さんにまず

あなたの気持ちをお伝えすることも

一つの有効な作戦です。

必ず強い味方になってくれますからね。

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どうかあせらずに。

夜間勤務は乳癌発症リスクを増加させるか
その1

乳癌は一般的に西洋化の進んだ地域での発症率が高いため，疫学研究では食や生活習慣の西洋化に焦点が当てられ，乳癌との関連が疑われるさまざまな因子が取り上げられてきた。西洋化の一面として，夜間業務に携わる女性が増加してきたのは事実であり，女性のサーカディアンリズムの変化や夜間の電光曝露が関連性のあるリスクとして注目されてきた。その理論的な根拠となったのは，1978年Cohenらによる松果体と乳癌との関連性についての報告，さらに1987年にStevensが報告した“melatonin hypothesis（メラトニン仮説）”である。Stevensはメラトニンと乳癌の関連性についてさまざまな実験報告をレビューし，電磁波や夜間の電光曝露によるメラトニン減少が内因性女性ホルモンの上昇や免疫系などに影響し，乳癌の発症率を増加させているのではないかと報告した。また，全盲女性における乳癌発症率の低値は，メラトニン仮説を裏付ける疫学的根拠となった。以後，この仮説を検証すべく夜間の電光曝露，あるいは夜間勤務と乳癌発症との関連性についていくつかの疫学研究が行われている。

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昨日は仲間の”卒業”についてお伝えしました。
→→　きみの卒業を認めない！

なんだか、せつなくて

ちょっとじんわりとしました。

悲しい時、

ひとは涙を流します。

でも嬉しい時にも、

ひとは涙を流します。

悲しみの涙も、

喜びの涙も、

とても美しいですよね。

そして悲しいことのあとには、

嬉しい事が必ずあります。

だから、

悲しいことが起きたら、

じっと時間が経つのを待てば良いのです。

人生の波が落ち込んでいるときには、

何をやってもうまくいきませんし、

気持ちを無理矢理上昇させることは難しいのです。

でも一度人生の上昇の波に乗れば、

再び気持ちも明るくなり

何事も前向きに取り組めるようになります。

私には、

あなたの気持ちを

すぐに上向きにすることはできないかもしれません。

でも、じっとあなたの気持ちの波が

上がってくるのをここで待つことができます。

そして、

色々な方法で

あなたの気持ちが上がってくるまでの時間を

少しでも短縮することができます。

今、

あなたを元気にする動画を

メルマガ読者の皆様にお見せしています。

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愛があれば大丈夫。

大豆，イソフラボンの摂取は乳癌発症リスクを減少させるか
その4

一方，イソフラボンにはエストロゲン作用もあるため，逆に，乳癌発症リスクが増加する可能性も危惧されているが，現時点では食事により得られる程度のイソフラボンによる乳癌発症リスクの増加は確認されていない。しかし，サプリメントとしての高用量のイソフラボン摂取の乳癌予防効果や安全性については証明されていないことから，厚生労働省は通常の食品からの摂取量から判断してイソフラボンサプリメントの服用は1日30mg以下にとどめることを勧めている。

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「病院を完全には信頼できないんです。」

様々な思い出が皆様のこころの中にはあります。

病院で良い思い出がいっぱいの方は

少ないのかもしれません。

つらい時に受診するのが病院。

そのつらい時に、

ちょっと待たされるだけでも

ちょっと態度が悪い医師が現れても、

きっと患者様や御家族様は

つらい思い出になってしまうでしょう。

ですからなおさら、

医療者のひとことひとことや、

一挙一動を丁寧に大切にしなければならないと思います。

「病院が忙しい。」

「患者様がたくさん待っている。」

「外来対応や検査で不眠不休だから元気が無い。」

そんな状況は患者様には関係ありません。

つらくて病院を受診されているということを

医療者は常に頭に入れておかなければならないと

思っています。

「今日はつらい思いをさせてごめんなさい。

　今までも病院でおつらいことありましたか？」

私は、ご機嫌斜めな患者様や御家族様が

おいでになるときには、

必ず深いところまで敢えてお話を伺います。

多くの場合、

必ず今までにもつらい想いをされているのです。

ですから病院や医師に対して

気持ちが爆発しやすいのです。

できるだけ色々なお話をさせていただいて

そのお話をスタッフみんなで共有することが大事だと思っています。

患者様、御家族様に

クレーマーなんて絶対にいない。

つらい思いをさせているのは

医療者側なんだ。

皆様のお話を聞けば聞くほど、

その想いが強くなります。

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