在宅ホスピス医　高橋保正のブログ　がんのつらい痛み・悩みを一緒に解決します

まずは一歩から。

閉経後ホルモン受容体
陽性乳癌に対する
タモキシフェンもしくは
トレミフェンは
勧められるか その2

静脈血栓症は，
タモキシフェンで
アロマターゼ阻害薬よりも
1.5～2倍増加する。

深部静脈血栓症の発症率は，
タモキシフェンで
1～2.5％程度であり，
絶対値では1％以下程度
の差となる。

日本人においては，
タモキシフェンによる
静脈血栓症の
明らかな増加は
観察されていないものの，
高リスク患者では
注意が必要である。

ほてりや腟分泌物などの
症状がタモキシフェンで
より多いことは
明らかである。

重大な有害事象である
子宮内膜癌の発症率は，
タモキシフェン5年投与と
タモキシフェン非投与を
比較したEBCTCGの
メタアナリシスによると
タモキシフェン5年投与により
10年で
1,000人あたり11人の発症
がみられ，
タモキシフェン非投与の
3人よりも有意に高いことが
報告されている。

子宮内膜癌による死亡は，
同様に
タモキシフェン5年投与
により10年で
1,000人あたり1.7人と
タモキシフェン非投与の
0.4人よりも有意に高い。

直接比較のデータでは，
アロマターゼ阻害薬の
子宮内膜癌の発症率は
タモキシフェンの
数分の一である。

報告されたイベント数が
少ないため，
正確な差を把握するのは
困難であるものの，
EBCTCGの対象群と
同等以下と推察される。

日本人では欧米人より
子宮内膜癌の発症率が低いため，
絶対値の差は
少なくなると考えられる。



”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

　乳がん検診伝道師の

　外科医　高橋保正です。

　新病院では休日以外毎日

　川崎駅前から循環バスが

　走るそうです。

　以前から病院に

　お願いし続けたことが

　いよいよ実現します。

　夢を実現するためには

　とにかく

　あきらめずに

　声をあげ続けること。

　その夢に

　共感してくれるひとは

　必ず現れます。

　とにかく

「なんだあいつは？」

　と思われても良いぐらいの気持ちで

　行動しましょう。

　恥ずかしがらずに。

　夢に向かって歩いて行こう。

　いつも頑張ってるあなたの

　健康と安全をお祈りし、

　そして応援しています。

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あなたにもできる。

閉経後ホルモン受容体
陽性乳癌に対する
タモキシフェンもしくは
トレミフェンは
勧められるか その1

推奨グレードA
強く勧められる
アロマターゼ阻害薬の
有害事象が懸念される場合，
タモキシフェンもしくは
トレミフェンの5年投与が
勧められる。

アロマターゼ阻害薬の
術後5年投与は，
タモキシフェンの
術後5年投与と比較して，
DFS（無病生存率）で
10～20％の改善効果が得られる。

再発率を10％と仮定した場合，
約1～2％程度の，
20％と仮定した場合には
2～4％程度の差と推察される。

有害事象は
アロマターゼ阻害薬と
タモキシフェンで異なるため，
薬剤の選択には患者の併存症
ならびに有害事象についても
考慮する必要がある。

タモキシフェン5年投与と
比較すると，
アロマターゼ阻害薬
5年投与でも，
タモキシフェンを
2～3年投与してから
アロマターゼ阻害薬に
切り替えた場合でも，
骨折率は概ね
1.4～1.5倍になる。

タモキシフェン5年投与の
骨折率が報告により
1～7.7％と
大きく異なっているため，
日常臨床では
対象となる患者の
骨折リスクを検討する必要が
ある。

日本人においては， アロマターゼ阻害薬による 骨折率の明らかな増加は 観察されていないものの， 骨代謝に悪影響を与える ことが示唆されている

”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

　乳がん検診伝道師の

　外科医　高橋保正です。

　高揚感って

　大切な感情ですよね。

　胸のときめき。

　わくわくした感じ。

　身体の火照る感覚。

　生きてるって実感。

　大事です。

　乳がんの病気になったことで

　今までに挑戦しなかったことに

　挑んでいる患者様も

　いらっしゃいます。

　いつもキラキラ輝いている

　60代の女性。

　背筋をピンとして

　診察室に入ってくる彼女は、

　いつもエレガントなお洋服に

　美しいネールをし、

　素敵な笑顔で登場されます。

　彼女は

　色々なところで、

　人々を癒してあげたいと

　歌を唄っています。

　時には

　100人以上の会場で

　スポットライトを浴びて

　拍手喝采を受けながら熱唱します。

　彼女は乳がんになるまで、

　仕事に生きる日々を送っていました。

　でも病気になり、

　自分の命と向き合い、

　今の活動を始めました。

　自分の本当にしたいことってなに？

　自分の気分が高揚することってなに？

　誰かの笑顔のためにできることってなに？

　自分の中で自問自答し、

　彼女は歌を選んだのです。

　歌にはパワーがあります。

　人々に感動を与え、

　こころを揺さぶり、

　みんなの気持ちも高まります。

　彼女は素敵な生き方を

　御自身で見つけました。

　誰にでもきっかけがあります。

　自分の生きがいの発見。

　今がチャンスかも

　しれませんよね。

　いつも頑張ってるあなたの

　健康と安全をお祈りし、

　そして応援しています。

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我慢しすぎないで。

乳がん骨転移に対して
ビスフォスフォネートは
勧められるか その5

ASCOのガイドラインでは，
乳癌骨転移に対する
ビスフォスフォネートは
画像による骨破壊を
確認できた時点で
開始することを
推奨している。

単に
骨シンチグラフィ上の
異常集積のみでは
ビスフォスフォネートの
開始は推奨されていない。

投与期間については，
患者の全身状態が
明らかに低下するまでは
ビスフォスフォネートを
使用することが
推奨されている。

また，
ビスフォスフォネート
治療中に
骨転移による疼痛が
出現・増悪した場合には，
標準的な疼痛緩和治療を
開始することが推奨される。

乳癌骨転移に対する
ビスフォスフォネートの
投与方法は，
パミドロン酸の場合は
1回90mgを2時間以上かけて，
ゾレドロン酸の場合は
1回4mgを15分以上かけて，
3～4週毎に投与する。

また，
ビスフォスフォネート単剤の
有効性は示されていないため，
化学療法または内分泌療法を
行いながら，
ビスフォスフォネートを
投与することが推奨される。

パミドロン酸とゾレドロン酸の
注意すべき合併症は
腎機能障害と顎骨壊死である。



”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

　乳がん検診伝道師の

　外科医　高橋保正です。

　先日、

　60代女性から

　ご相談を受けました。

　旦那様が

　進行したがんと診断されたこと。

　転移もあり、

　何もしなければ一年も難しいと

　言われたこと。

　抗がん剤はつらいと思ったので、

　何もしないことを選択したが

　奇跡を信じて、

　食事療法を調べて実行し

　白米やお肉は我慢させていること。

　何か他に出来ることが

　あれば教えて欲しい。

　 　そんなご相談を受けました。

　そこで私は

　病気に対する取り組み方を

　少しお話させていただきました。

　抗がん剤を

　全否定するのではなく

　治療を通して

　病気を抑え込みながら

　共存していくことが大切。

　食事を我慢していると

　悲しい気持ちになって

　頑張れないので、

　食べたいものを食べることが

　とても大切であることを

　お伝えしました。

　そして何より

　一日一日を大切に

　過ごしていくことの大切さを

　お伝えしました。

　どこまで伝わったかな？

　今頃、笑顔で

　おいしいものを食べてくれてると

　嬉しいな。

　いつも頑張ってるあなたの

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急にどうした？

乳がん骨転移に対して
ビスフォスフォネートは
勧められるか その4

最近では
抗Receptor Activator of
Nuclear Factor κ-B Ligand
（RANKL）
ヒト化モノクローナル抗体である
denosumabについても
骨塩量減少の予防効果が
報告されている。

骨転移を有する
転移・再発乳癌に対する
denosumabとゾレドロン酸の
二重盲検ランダム化比較試験の
結果では，
denosumabは
ゾレドロン酸に比較し，
骨関連合併症の発症を
有意に遅らせることが
報告されている。

また，denosumabでは
ゾレドロン酸でみられる
急性期反応（発熱，骨痛等）や
腎機能障害が少ないことが
示されている



”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

　乳がん検診伝道師の

　外科医　高橋保正です。

　昨日アメブロとFacebookで、

　休日のお写真を公開してみました。

　→→　http://ameblo.jp/dr-yasuu/entry-11249226701.html

　反響。

　意外なところからありました。

　高校の同級生、もちろん男性。

　彼から一言いただきました。

「おー、団長。

　運動会というと鬼の形相した団長しか

　記憶にないですが。」

　ほぼ100%冗談ですが、

　勝負の時には確かに

　鬼の形相だったかもしれません。

　今も病気に対しては

　鬼の形相です。

　あなたを悲しませる

　がん細胞。

　絶対に許しません。

　容赦なく鬼になります。

　もちろんあなたの前では

　絶対に鬼ではありませんから

　ご心配なさらずにね。

　いつも頑張ってるあなたの

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たまにはね(*^_^*)

乳がん骨転移に対して
ビスフォスフォネートは
勧められるか その3

経口ビスフォスフォネートは
骨粗鬆症の治療薬として
有用性が高く
汎用されている。

clodronate（未承認）の
二重盲検ランダム化比較試験
（n＝173）では，
clodronateは骨関連合併症を
27％減少させたが，
非椎体骨折や
放射線療法の頻度は
clodronate群で
低い傾向にあった。

clodronateよりも強力な
ibandronate（未承認）の
2つの二重盲検ランダム化
比較試験を統合した検討
（n＝564）では，
ibandronateは
骨関連合併症を38％減少させ，
放射線療法や外科療法の
必要性を減少させた。

しかしながら，
椎体骨折や非椎体骨折は
プラセボと有意差が
認められなかった。

経口薬は静注薬に比べ
エビデンスが少なく，
効果も一定
していないため
骨転移を有する患者への
骨関連合併症を
予防する目的での使用は
推奨されない。



”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

　乳がん検診伝道師の

　外科医　高橋保正です。

　時には、原点に帰りましょう。

　自分の小さい頃の思い出。

　青春時代の思い出。

　大人になってからの出来事。

　確かにつらいことも

　 　たくさんあったと思います。

　でも、

　今のあなたを

　作ってくれているのは

　そういった全ての経験です。

　いいんじゃない？

　 　つらいできごと。

　ようこそ、悲劇。

　ようこそ、病気。

　ようこそ、苦悩。

　全て乗り越えてみせよう。

　5年後、

　そして10年後、

　振り返った時にきっと

　そんなことがあったね、

　ってきっと言えるから。

　ちょっと涙を流して、

　それから

　前を向いて笑顔で歩きだそう。

　苦難を乗り越えたらきっと、

　喜びの

　熱い涙があなたをまってる。

　いつも頑張ってるあなたの

　健康と安全をお祈りし、

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少しでも早くね。

乳がん骨転移に対して
ビスフォスフォネートは
勧められるか その2

ゾレドロン酸は新世代の
ビスフォスフォネートで
高い効果が
期待されている。

乳癌骨転移に対する
ゾレドロン酸と
プラセボとを比較した
ランダム化比較試験では，
ゾレドロン酸を
投与することにより，
1年で骨関連合併症を
39％減少させ，
また，
有意に骨関連合併症の
発現時期を
遅らせることが示された。

パミドロン酸と
直接比較した
ランダム化比較試験も
2件報告されている。

溶骨性骨転移を有する
乳癌と
多発性骨髄腫を
対象とした試験（n＝280）では，
ゾレドロン酸はパミドロン酸と
効果は同等であったが，
溶骨性骨転移の乳癌
を対象にした
他の試験（n＝1,130）では，
パミドロン酸より
ゾレドロン酸のほうが
骨関連合併症を
減少させる効果で優れていた。

また，
パミドロン酸などの
一次ビスフォスフォネートが
無効となった
乳癌骨転移に対して
二次療法として
ゾレドロン酸に変更すると
有意に骨痛が改善された
との報告もある



”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

　乳がん検診伝道師の

　外科医　高橋保正です。

「友人が乳がんで亡くなったんです。」

　乳がん検診を初めて受診された

　60代の彼女は、

　そうおっしゃりながら

　緊張気味に私の外来に

　いらっしゃいました。

　これまで他人事と思っていた乳がんが

　ご友人の乳がんの進行によって

　自分事として感じられた瞬間です。

　突然友人が

　乳がんと診断される場合が

　あります。

　御家族が

　ある日突然診断される場合も

　あります。

　そんなときは

　どうか慌てずに

　そっと乳腺外来を受診なさって

　くださいね。

　きっかけは

　どこにあるか分かりません。

　すべての女性が

　乳がんの早期発見を

　自分事として

　受け止めていただけたら

　もっともっとみんなが

　笑顔になれるのです。

　いつも頑張ってるあなたの

　健康と安全をお祈りし、

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最初だけ少しね。

乳がん骨転移に対して ビスフォスフォネートは
勧められるか その1

推奨グレード　A
（強く勧められる）

ビスフォスフォネートは，
骨転移を有する乳癌において，
骨転移に伴う合併症の
頻度を減らし，
その発症を遅らせるので
強く勧められる。

乳癌における骨転移は，
疼痛，病的骨折，脊髄圧迫症状，
高カルシウム血症などの
骨関連事象の原因となり，
患者のQOL（生活の質）を
著しく損なう場合がある。

ビスフォスフォネートは，
以前より骨粗鬆症の予防や
高カルシウム血症の治療で
広く使用されてきたが，
乳癌骨転移患者の
骨関連合併症を予防する
というエビデンスも
徐々に集積されてきた。

そこで本項では，
乳癌骨転移に対する
ビスフォスフォネートの
有効性について検証した。

乳癌の
溶骨性骨転移患者に対する
パミドロン酸の有用性に
関しては，
プラセボまたは無投与群と
比較した
複数のランダム化比較試験が
報告されている。

すべての試験において，
骨関連合併症の
発現頻度は
パミドロン酸投与群で
有意な改善を認めた。

しかし，
これらの試験において
生存期間の改善は
認められなかった。



”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

　乳がん検診伝道師の

　外科医　高橋保正です。

　針生検の日、

　誰もが不安な気持ちで

　朝を迎えます。

　一体どんな雰囲気で

　 　検査するのか。

　どんな先生が現れるのか。

　どんな針で検査するのか。

　どんな痛みがあるのか。

　わからないことだらけだと、

　人はパニックになります。

　ですから

　こういった一つ一つの不安を

　前もって

　解決しておいてあげることが、

　安心して検査を

　受けていただくためには

　必要だと思います。

　私も、

　予想される検査日程

　予想される痛みの具合

　検査のあとのお風呂のこと。

　色々な注意事項を

　はじめにお伝えいたします。

　私の外来の時点で

　すでにたくさんお話をしてから

　のぞむ検査は、

　スムースに進む印象があります。

　でも、

　他の先生の外来から

　突然お願いされた針生検の時は

　患者様も緊張し、

　検査前に時間をかけて私から

　お話をさせていただいても

　不安な気持ちのまま

　検査本番を迎えてしまう

　場合があります。

　まだまだ

　私の包容力が足りない。

　そんなことも感じながら、

　乳腺の検査の特殊性を

　実感します。

　乳がん検診で

　精密検査が必要と言われ、

　精密検査の結果、

　針生検が必要と言われて、

　極度の緊張の中、

　針生検を受ける。

　どんどん

　思い詰めてしまう方が

　たくさんいらっしゃいます。

　あなたの不安は

　検査をすることで

　安心につながっていく

　はずなのに、

　実際には

　次々と不安が増してしまう。

　少しでも

　その悪循環が改善するように

　お手伝いができたら

　嬉しいです。

　いつも頑張ってるあなたの

　健康と安全をお祈りし、

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HER2陽性転移・再発乳癌
に対する一次治療として
抗HER2療法は
勧められるか その8

ラパチニブと
ホルモン剤との併用療法

（保険適応外） EGF3008において，
レトロゾール単独療法と
レトロゾール・ラパチニブ
併用療法との比較試験が
行われた。

ホルモン受容体陽性，
HER2陽性（n＝219）
においては，
併用療法によって
PFS（無増悪生存期間）
（中央値3.0カ月vs 8.2カ月，
p＝0.019），奏効率ともに
改善した。

観察期間の中央値が1.8年で
イベント数がまだ少なく，
OSの延長効果は認めなかった。

以上のように，
ホルモン剤・抗HER2療法との
併用療法は
ホルモン剤単独と比較して
OSの改善には至っておらず，
また化学療法・抗HER2療法の
併用と比較して
QOLは保たれるが，
効果が劣っている。

よって，
生命を脅かす状況ではなく
（骨・軟部組織への転移など），
進行が比較的緩徐な
ホルモン受容体陽性
HER2陽性転移・再発乳癌
に対しては，
内分泌療法単独
もしくは抗HER療法と
内分泌療法併用が
治療選択となる。

しかし，内臓転移を有し，
急速な進行を示す
症例に対しては，
化学療法と抗HER療法の
併用が望ましい。



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　外科医　高橋保正です。

　週一回の往診の日。

「先生の往診の日は、いつも雨ですね。

　大変ですよね。」

　そうおっしゃっる

　ご家族のもとへ

　昨日もうかがってきました。

　やっぱり大雨でした。

　それもバケツを

　ひっくり返したような激しい雨。

　 　往診が始まるまでは

　からっと晴れていたのに、

　私が活動を始めると同時に

　ザーッと降ってきました。

　ずぶぬれで登場した私を見て

　患者様も御家族も

「大丈夫ですかぁ？」

　とタオルで私のスーツを

　ふいてくださりながらも、

　とっても喜んでいらっしゃいました。

「ほんとにいつも大雨ですね！」

　って。

「ほんとですよね。

　嵐を呼ぶ男で、すいません。」

　私もなんだか可笑しくて

　そうお答えいたしました。

　ご家族とともに、

　お家で闘病生活をされている

　六十代の彼女は

　私が伺うといつも笑顔で迎えてくれます。

　体調が悪い時は、

　ベッドで休んだり、

　ご家族につらい気持ちをぶつけたり、

　波があります。

　でも痛みの調整も上手に行いながら

　ご自宅でみんなとしあわせに

　暮らしているのです。

　在宅医療は

　御家族の愛情がないと

　成立しません。

　御家族のご協力があるからこそ

　私たちは安心して

　おうちに伺うことができます。

　日本では、

　まだまだ往診体制は

　十分ではありません。

　御家族も

「何かあったらどうしよう。」

　そう心配なさって

　お家に患者様を受け入れて

　下さるのが難しいのです。

　御家族も、

　患者様とともに

　勇気を持たなければいけません。

　病気に立ち向かう強いこころを

　みんなで育てていきましょう。

　そして、

　何事にも負けない勇気を

　みんなで持ちましょうね。

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HER2陽性転移・再発乳癌
に対する一次治療として
抗HER2療法は
勧められるか その7

推奨グレードC1
（おこなうことを考慮してもよいが
十分な科学的根拠がない）

ホルモン受容体陽性HER2陽性
転移・再発乳癌に対して，
内分泌療法とトラスツズマブ
もしくは
ラパチニブとの併用療法の
実施を考慮してもよい。

トラスツズマブと
ホルモン剤との併用療法

レトロゾール・トラスツズマブ
併用療法の
単アーム第?相試験では，
奏効率26％，
クリニカル・ベネフィット率52％，
TTP（無増悪期間）中央値5.8カ月，
奏効期間中央値20.6カ月
という結果であった。

奏効症例の約25％が
1年以上の奏効期間を
認めた一方で，
全症例の半数は
治療効果を
まったく認めなかった。

TAnDEM（n＝207）では，
アナストロゾール単独療法と
アナストロゾール・
トラスツズマブ併用療法の
比較試験が行われた。

中央判定にて
ホルモン受容体陽性と
判定された単独療法の
PFS（無増悪生存期間）
中央値が3.8カ月と
短かったのに対して，
併用療法によって
PFSは5.6カ月に延長し
（p＝0.006），
クリニカル・ベネフィット，
奏効率，
TTPに関しても
有意に改善を認めたが，
OSの改善には至らなかった。



”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

　乳がん検診伝道師の

　外科医　高橋保正です。

「先生の言いつけを守って、

　質問を五つ準備してきました。」

　そう言って小さなメモを外来の時に

　そっと差し出してくれる患者様が

　いらっしゃいます。

　私のセミナーやブログ、

　そしてメルマガで

　主治医の先生との

　コミュニケーションの取り方や、

　疑問を取りこぼす事なく

　確認する方法を、

　お伝えしている成果が

　少しずつ見られるように

　なってきました。

　こちらのブログを

　ご訪問くださっている皆様の

　お話を伺っていると、

　あまりにもたくさんの方が

　主治医の先生との関係性で

　悩んでいらっしゃいます。

　いつも忙しそうに

　時計をみながら診察する。

　質問をすると怒る。

　電子カルテしか見ないで会話する。

　そんな先生方との向き合い方。

　少しずつあなたも

　成長していますね。

　私も、

　あなたと一緒に

　成長させていただいて

　いますからね。

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HER2陽性転移・再発乳癌
に対する一次治療として
抗HER2療法は
勧められるか その6

★ラパチニブ単独療法（保険適応外）
　　　　　　　　　その１

HER2陽性転移・再発乳癌
に対する ラパチニブ単独療法の
一次治療は，
奏効率23.9％，
奏効期間中央値28.4週，
6カ月無増悪生存率43％
（EGF20009）
という結果であった。

HER2陽性転移・再発乳癌
に対する一次治療としての
ラパチニブ単独療法の有用性を
検証した
ランダム化比較試験は
いまだ実施されていないため，
その臨床的意義は
明らかではない。



”乳がん診療ガイドライン 2011”　日本乳癌学会
より抜粋引用、一部改変

　乳がん検診伝道師の

　外科医　高橋保正です。

　時々、

「何がなんでも

　手術してください。」

　とおっしゃる患者様が

　いらっしゃいます。

　胸のしこり。

　それは、

　必要以上に

　女性を苦しめます。

「この胸のしこりさえ無ければ・・。」

　例え良性であると言われても、

　それがいつ悪性に変わるかと

　心配でならないのです。

　だから、

「心配なものは、

　取っちゃってください。」

　そうおっしゃるのです。

　そう、

　おっしゃりたくなる

　お気持ちも良く分かります。

　でも、もし仮に

　良性のしこりを切除しても

　またすぐにしこりが

　できるかもしれません。

　しかも、

　良性のしこりをいくつ

　切除しても、

　乳がんの予防には

　つながらないのです。

　それでも、涙ながらに

「手術して取ってください。」

　と患者様がおっしゃる場合が

　あります。

　そんな時、

　私はこう言います。

「出来れば私は

　女性の身体にキズをつけたく

　ないのです。

　良性なのに、

　どうしてキズをつけなければ

　いけないのですか？

　私はいやです。

　あなたの身体にメスは

　入れたくない。

　ただし、

　もし乳がんが見つかったなら、

　病気を治すために、

　そして乳がんをやっつけるために

　私はメスを持って闘います。」

　そう、涙ながらに

　お話させていただきます。

　あなたにもお願いです。

　外科医は

　手術が好きで好きで

　たまらないわけでは

　ありません。

　病気をやっつける手段として、

　病気に打ち勝つために

　必要な場合に手術を選ぶのです。

　御理解いただけると

　嬉しいです。



　いつも頑張ってるあなたの

　健康と安全をお祈りし、

　そして応援しています。



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